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1、闭合性颅脑损伤病人的护理查房,-2-,相关知识,护理,病史汇报,护理新进展,目录,护理诊断 护理措施 评价,基本概念 分类 临床表现,定义,闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。,根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类 原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑于损伤 继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。,分类,脑震荡为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现
2、暂短的意识障碍，一般不超过30分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。,脑挫裂伤为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同临床表现差异较大。常见的脑挫裂伤区多在额、颞前端和底部，易伴有脑内血肿，蛛网膜下腔出血等表现 意识障碍：为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在30分钟以上。严重者可长期昏迷。 局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤部位相
3、应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。,脑挫裂伤 生命体征改变：由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。 脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。,颅内血肿 是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。 根据血肿的来源和部位分为： 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为： 急性血肿：在3天内出现症状； 亚急性血肿：在3天至3周内出现症状； 慢性型血肿：在3周以上
4、才出现症状。,硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。,硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。较早出现颅内压增高和脑疝症状。,脑内血肿： 发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。 临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似； 常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。,辅助检查,X片可了解有无颅骨骨折。 CT、MRI能清楚
5、显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。,治疗要点,脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息12周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。 脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。 颅内血肿一经确诊应立即手术清除。,病例资料,患者,张文贵，女性，40岁，因“车祸致伤头部及全身3小时”于2015年9月13日急诊入院。来时测“T：36.3,P59次/分,R17次/分,BP：195/103mmHg.深昏迷,双瞳孔不等大,左侧直径6mm,右侧直径3mm均对光反射消失。头颅CT显示：
6、左颞脑挫裂伤；左颞顶硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；创伤性湿肺；肋骨骨折。四肢刺痛无反应，GCS评分3分。,诊断,闭合性颅脑损伤 左颞脑挫裂伤 左颞顶硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 创伤性湿肺 肋骨骨折,汇报病史,9月14在全麻下行左颞脑内血肿 右颞硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”手术顺利，安返病房带回气管插管接呼吸机辅助呼吸。发热T：39.5予以控温毯控温，测指尖血糖18.1予以对症处理 9月15日停呼吸机辅助呼吸。 9月16日行气管切开术。 血红蛋白70g/L(110-160)，红细胞计数2.2910 12/L (3.5-5.50) 白蛋白31g/L（35-55），总蛋白52g/L（66-87）
7、治疗上予以抗感染，祛痰，平喘，抑酸护胃营养脑神经促醒等对症处理,术后头颅Ct 术后14天,主要护理问题,1.清理呼吸道无效 2.潜在并发症：脑疝，再出血 3.营养失调低于机体需要量 4.有感染的危险 5.排便习惯的改变 6.皮肤完整性受损的危险 7.体温过高,护理计划,护理诊断1.清理呼吸道无效：与意识障碍不能自行排痰及长期卧床使痰液淤积有关 护理目标：减少痰液淤积，保持呼吸道通畅 护理措施：1.保持病室清洁，维持室温1822度，湿度50%-60%，避免空 气干燥 2.气管插管或气管切开者，注意无菌操作，做好气道护理。,护理计划,3翻身时给以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，利于排出痰液 吸痰前先给予
8、高流量吸氧，每次吸痰时间不超过15S，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱予持续气道湿化或雾化吸入。 4鼻饲流质病人喂食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道 护理评价;患者呼吸道通畅,护理计划,护理诊断2：潜在并发症:脑疝，再出血 护理目标：患者未出现脑疝 再出血或出现脑疝 再出血征象时能被及时发现和处理 护理措施： 1.体位：抬高床头30，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。 2.密切观察并记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征，若出现血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，应警惕脑疝发生。,护理计划,3.观察有无呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛和烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的头颅CT
9、结果。 4.遵医嘱采用降颅圧的方法，如脱水、冬眠治疗等。 5.避免造成颅内压骤然升高的因素，如躁动、呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘、血压高等。护理评价：患者未出现脑疝 再出血征象,护理计划,护理诊断3：营养失调低于机体需要量 与伤后进食障碍及高代谢状态有关。 护理目标：患者营养状况维持良好 护理措施： 1.给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。保证足够热量摄入欲； 护理评价：患者现在经口进食每日摄入量充足,护理计划,护理诊断4：有肺部、泌尿系感染的危险 护理目标：对留置导尿管患者，要按期更换尿管、尿袋，尿道口消毒bid ，并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。 护理措施： 1
10、.保持病室空气清新，每日开窗透风2次，每次1520min ; 2.保持会阴清洁，会阴护理bid ;3操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染; 4给患者翻身、拍背q2h 。 护理评价：未出现肺部及泌尿系感染,护理计划,护理诊断5：排便习惯的改变 与长期卧床肠蠕动差有关 护理目标：防止便秘 护理措施：1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动以促进排便；2.用手在脐周顺时针按摩，每日12次，每次1530分钟； 3.必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血 。 护理评价：患者无多日未解大便现象,护理计划,护理诊断6：皮肤完整性受损的危险 与患者四肢浮肿、长期卧床，局部物理、化学刺
11、激，如尿液、汗液、渗出液等有关 护理目标：防止压疮的发生 护理计划： 1.定期检查口腔粘膜有无水肿，充血，溃疡，定时给与口腔护理; 2.定时检查骨突出皮肤有无受压引起的肿胀发红，有无湿疹，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保护局部皮肤，如皮肤长期受压，更易引起受压部组织缺血缺氧，导致坏死，给与勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，无大小便污染。不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如气垫床、水垫等。 护理评价：患者未发生压疮,护理计划,护理诊断7：体温过高 与颅脑损伤导致下丘脑调节中枢障碍有关。 护理目标：使体温达到正常范围以内 护理措施：1.头置冰袋，物理降温；控温毯控温 2保持
12、病室安静、新鲜。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。多喂水。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑对氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。 护理评价：体温暂未恢复正常,3加强营养支持疗法 重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷, 出现吞咽及进食困难。由于伤后病人呈高代谢、高分解状态, 能量消耗急增, 易引起不同程度的营养不良, 影响疾病的治疗和预后。常用的营养供给方式有肠外营养( TPN) 和肠内营养( EN) 两种，颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功能健全, 因此应首选EN。早期进行EN 可降低感染发生率, 一般伤后或术后48h 内置鼻胃管
13、。4加强口腔及气管切开的护理 昏迷病人往往张口呼吸, 口腔黏膜干燥, 唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用生理盐水棉球擦洗口腔34 次。气管切开要严格无菌操作, 气管内套管每4h 消毒更换一次, 外套管用无菌盐水纱布遮盖, 注意切口消毒。,伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。 颅脑术后出血易
14、发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 4872h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。,相关知识提升,脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实，这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻微变化。,护理新进展,THANK YOU .,
