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1、对哮喘诊断与治疗的新认识,2004年GINA的新信息,G IN A,lobal itiative for sthma,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞成分在炎症过程中起着作用 慢性炎症导致气道高反应增加伴有反复发作性喘息、咳嗽和呼吸困难 广泛、多变、通常是可逆的气流受限,全球哮喘患者达1亿5千万 大多数国家患病率增加（每10年2050） 是误学/误工的重要原因 导致卫生资源极高的消耗 每10年因哮喘而不必要的死亡患者达100万,哮喘带来的巨大影响,全球哮喘患病率变化儿童哮喘和过敏国际研究International Study of Asthma and Allergies in
2、 Children (ISAAC)Lancet 1998;351:1225,儿童和青少年哮喘患病率增加,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland (Haahtela et al),Sweden (Aberg et al),Japan (Nakagomi et al),Scotland (Rona et al),UK (Omran et al),USA (NHIS),New Zealand (Shaw et al),Au
3、stralia (Peat et al),Prevalence (%),不同年龄哮喘患病率发展趋势（US）,4,3,1,1980,Rate/100,000 Persons,Year,2,0,1985,1990,1995,2000,Black Male,White Female,White Male,Black Female,不同种族哮喘死亡率 （US）,5,1979 1998 增加死亡数 2598 5438 109%死亡率 0.9/10万 1.4/10万 55.6%男性 0.9/10万 1.2/10万 33%女性 0.9/10万 1.5/10万 67%,不同性别的哮喘死亡率 （US）,上海市儿
4、童哮喘病流行情况,1990年,2000年,虹口,宝山,徐汇,黄浦,卢湾,合 计,4.52,1.79,哮喘发病的新概念,70-80年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛,平滑肌痉挛,治疗策略 支气管舒张剂解痉为主,90年代初对哮喘的认识-气道炎症,治疗策略 短效2受体激动剂快速缓解症状 吸入激素长期抗炎 提倡高剂量,现在认为哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮受损，脱落,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,黏液腺 分泌增加 增生,嗜酸粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗漏,中性粒细胞
5、,黏液栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,支气管平滑肌痉挛增生 / 肥厚,胆碱能反射,上皮脱落,上皮下纤维化,感觉神经C激活,神经激活,哮喘发病的现代观点,Barnes PJ,哮喘的炎症,正常,哮喘,基膜,细胞浸润,Photograph courtesy of Nizar N. Jarjour, MD, University of Wisconsin.,.,Interaction between genetic and environmental factors in asthma. AHR, airway hyperresponsiveness.,重,轻,基因,环境,基因,环境过敏原病毒空气污染食物
6、,哮喘,特应质 气道高反应,哮喘的发病机制,导致哮喘发生的危险因素,遗传因素 基因易感性 遗传性过敏体质 性别 种族,环境因素室内变应原室外变应原吸烟（主动或被动） 空气污染呼吸道感染寄生虫感染社会经济因素家庭大小食物和药物 肥胖,全球哮喘防治创议(GINA 2004年),哮喘的诊断,病史和症状 体格检查 肺功能测定 （FEV1 PEF） 细胞因子、炎性介质、生长因子测定 过敏原皮肤试验以明确危险因素,哮喘的诊断标准,1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延
7、长 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4. 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性*支气管激发试验或运动试验阳性*支气管舒张剂试验阳性*最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,全国儿童哮喘防治常规 1998,咳嗽变异型哮喘(CVA)诊断标准,1. 咳嗽持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效； 2. 支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3. 有个人过敏史或家族过敏史，变应原
8、试验阳性可作辅助诊断 4. 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5. 痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6. 除外其他原因引起的慢性咳嗽,全国儿童哮喘防治常规 1998,是哮喘吗?,喘鸣反复发作 夜咳困扰 运动后咳嗽和喘息 暴露于空气中的过敏原或污染物质后出现咳嗽、喘鸣或胸闷 感冒“深入到胸部”或10天以上才缓解,哮喘严重度 临床分级(GINA2002),治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4 重度持续,STEP 3 中度持续,STEP 1 间歇发作,连续有症状 限制日常活动,每天都有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动,1 次/周，但30%,60% -
9、 30%,80% 预计值 变异率 20-30%,80% 预计值 变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2002),STEP 2 轻度持续,已用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002),全球哮喘防治创议(GINA 2002),哮喘严重度分级的注意事项,白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到高一级，即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,哮喘的治疗,正常气道,气道收缩,气道炎症,控制药物 抗炎药,糖皮质激素 白三烯调节剂 色甘酸钠/抗组胺药 茶碱,缓解药物 支气管舒张剂
10、,2-激动剂 茶碱 抗胆碱能药,哮喘的阶梯式治疗,结果：哮喘良好控制,哮喘完全控制,控制药： 每天吸入 糖皮质激素 白三烯调节剂长效吸入型 2受体激动剂,当哮喘被 控制，并 维持至少 3个月, 则降级治疗症状和肺功能的监控,STEP 1: 间歇,STEP 2: 轻度持续,STEP 3:中度持续,STEP 4: 中度持续,降级,控制药 无需用药部分病例可 吸入小剂量 糖皮质激素,缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效B2激动剂 口服激素,控制药： 每天吸入 糖皮质激素 白三烯调节剂 长效吸入型 2受体激动剂,控制药： 每天吸入 糖皮质激素 长效吸入型 2受体激动剂 如需要，加用,快速缓解药：速效吸入型
11、2激动剂,避免和控制触发因素,GINA 2002,对儿童哮喘早期诊断的 新认识,哮喘起始于儿童 Asthma Begins in Childhood, 哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病 发病率为210 其中50以上早发于婴儿期 早期认识和治疗比晚期认识和治疗更有效,流 行 病 学,患病率增长最快 喘息发生率最高National Asthma Campaign. Asthma J 2001 就医率最高-5岁以下受累有1300万 住院率-比其他儿童高3倍 因喘息需门诊300万人次/年 因喘息需急诊 57万人次/年 因喘息需处方870万张/年,180,160,140,120,100,80,60,40,2
12、0,0,76,80,84,88,92,96,00,年,Weekly new cases of asthma in the UK (per 100,000 of age group),0 4 岁 514 岁15 岁,Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001,现 状,目前临床医生对婴幼儿哮喘及不典型哮喘的认识尚有待进一步提高 及时正确的诊断是合理治疗的良好基础 抗过敏性炎症合理的首选药物的是吸入糖皮质激素，而不是惯用的抗生素,婴儿喘息的认识 儿童过敏性鼻炎的认识 儿童嗜酸粒细胞支气管炎的认识 儿童哮喘的早期认识,儿童哮喘的早期认识,早期儿童喘息与病毒密切相关,R
13、akes et al: Am. J. Res 1999,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,喘息 组 对照组 喘息组 对照组(n=22) (n=17) (n=48) (n=42) 2岁 2 16 岁,阳性率,持续喘息的高危因素,Martinez FD. Allergy 1999,确定哮喘的临床指征,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,主要标准 次要标准 1、医生诊断父母患有哮喘 1、医生诊断患有过敏性鼻炎 2、医生诊断有异位性皮炎 2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒细胞增多,预测哮喘的不严格指标： 早期喘息加至少主要
14、指标2项中1项或次要指标3项中2项。 预测哮喘的严格指标： 早期反复喘息加至少2项主要指标或3项次要指标中2项。,婴幼儿喘息伴发哮喘的诊断,反复发作性咳嗽和/或喘息 呼吸短促伴胸骨下凹陷 夜间觉醒、易疲劳 喂养困难、喂奶时喘鸣 其他过敏性疾病和/或哮喘, 个人与家族史,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,婴儿喘息的认识 儿童过敏性鼻炎的认识 儿童嗜酸粒细胞支气管炎的认识 儿童哮喘的早期认识,儿童哮喘的早期认识,过敏性鼻炎和哮喘的关系,过敏性鼻炎是全球的健康问题，累及人群的5-50% 40 - 50 % 患有过敏性鼻炎的病人同时有哮喘 30 - 80 % 的哮喘病人有过敏性鼻炎,1ARIA 2001, 2Corren 1997, 3Welsh 1987, 4Simons 1999,
