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1、,1,社区高血压分级管理,简化诊疗流程 强化血压管理,复杂简化诊断评估治疗管理,5方面,背景 实施要点 意义 分级管理实施流程 案例,背景,依据,中国高血压防治指南 结合2011版国家基本公共卫生服务规范 结合中心自身的特点，以居民需求为导向 务求实效、提供有价值签约服务 探索具有个体化、科学性精细化慢病管理 制定可行性的管理内容,试行版（2013）,危险分层评估表及健康处方,危险分层评估表确定版(2014),意义,1.提供个性化服务、优化治疗 。2.可以评估心脑血管事件的风险水平。3. 对早期发现心脑血管并发症、降低致残 致死率有十分重要的意义。,WHO/ISH风险预测图,根据性别、年龄、收
2、缩压、 血胆固醇、吸烟状况、有无糖尿病估测发生致死性或非致死性心血管事件的10年风险,. 实施流程要点,1.定位：社区 2.血压水平分级 3.心血管危险因素分层 4.最后定级管理 5.一年后重新评估定组管理,1年后重新危险分层评估，并予定组，再实施分级管理,五步骤,高血压患筛查 （建档 ）,血压水平分级 （初诊、未服药的血压）,心血管风险分层 危险因素、靶器官害、临床疾患 危险分层）,定级管理，按频率随访,方案内容,管理对象管理内容管理要求,管理对象,社区所有建档的高血压患者 (新发和既往，不包括死亡、迁出病例),管理内容,了解患者自觉症状,监测病情控制情况,管理要求,根据患者血压水平分级和预
3、后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理,类别 收缩压(mmHg) 舒张压（mmHg）,正常血压 120 80正常高值 120139 80891级高血压（轻度) 140159 90992级高血压（中度) 160179 1001093级高血压（重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,原发性高血压血压水平分级 （18岁）,当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别作为标准。,19,综合血压水平、危险因素、靶器官损害和临床疾病的总体危险评估,（1）半定量法（表1）,危险因素 年龄 吸烟血脂异常4早发心血管病家族史5肥胖6缺 乏 体力活动靶器官损害 左心室肥厚颈
4、动脉内膜增厚、斑块肾功能受损临床疾患 脑血管病心脏病肾脏病4周围血管病5视网膜病变6糖尿 病,（1）半定量法（表2简略危险分层项目内容表）,1、心血管危险因素（7个）,1 高血压（1-3级） 2 年龄：男性55岁；女性65岁 3 吸烟 4 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖 异常（ 6.1-6.9 mmol/L） 5 血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL） 6 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mmmms超声心动图L
5、VMI：男125, 女120g/m2 2 血管因素：颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 3 肾功能轻度受损：估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL）女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,3、临床并发症,1 脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 2 心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠
6、状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 3 肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）,4 外周血管疾病 5 视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿 6 糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,病理,心 脑 肾 视网膜,心脏扩大,脑出血,肾萎缩,视网膜小动脉 硬化狭窄,26,27,最后定级管理,一级管理,管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者(低危） 管理频度：
7、至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗,二级管理,管理对象 1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 （中危） 管理频度：至少2个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导,三级管理,管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 （高危和很高危） 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药
8、物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平,根据危险分层进行不同级别的管理,发放预约体检单及慢病随访卡,定组？,按照规定，全科医师团队对高血压患者进行分级管理满 1 年后，需要重新进行年度评估。这时根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素的变化）重新进行危险分层，并结合血压控制情况，来进行分级管理定组。,血压控制情况按照前一年全年的血压达标情况来判断： 控制优良3/4 控制尚可1/2 控制不良5次，每次锻炼60分钟。2014年体检结果： 血压 130/70 mmHg 空腹血糖7.57mmol/l 总胆固醇：4.40mmol/l 肝肾功正
9、常。尿常规（-）。心电图（-）、B超左肾结石。结合上述相关结果，目前患者高血压分级、分组如何界定？,病例分析 高血压分级分层定组如下：,综合上述： 高血压定级管理为：三级管理 1年内血压控制水平：优良 2014年体检心血管危险分层无变化重新评估确定管理组别 好转组,高血压分级（定组）管理要求1,初次纳入管理的新发高血压的患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别既往已诊断为高血压的患者，现在无法确定以往情况的，则根据目前的实际情况进行危险分层。尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值；也可用连续7天血压测量（如家庭血压）的后6天血压的平均值作
10、为参考。患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别,高血压分级（定组）管理要求2,如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 管理医师应每年对危险分层分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。,高血压分级（定组）管理要求3,患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血
11、压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次血压未达标或不稳定：随访测血压：（ 三组）3 周 1 次 、（2组）2 周 1 次、（一组）1 周 1 次 血压达标且稳定后：（ 三组） 3 月 1 次、（2组）2 月 1 次 、（一组）1月 1 次,高血压分级（定组）管理要求4,随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，结合中西医制定个体化干预方案，开具高血压健康教育处方规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录
12、失访时间和原因，分类存放档案 要求高血压患者管理率35%，规范管理率80,控制率50%,个体化干预方案一,个体化干预方案二,高血压分级分层管理中的双向转诊,（1）社区初诊高血压转出条件： A. 合并严重的临床情况或靶器官损害； B. 患者年龄小于30岁且血压水平达3级； C. 疑是继发性高血压的患者； D. 妊娠和哺乳期妇女； E. 可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者； F. 因评估需要到上级医院进一步检查 （2）社区随诊高血压转出条件： A. 按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标； B. 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； C. 血压波动大，临床处理有困难者； D. 随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； E. 患者服药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症；,谢谢! 敬请指正,
