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1、肝性脑病 Hepatic encephalopathy,一、概述,肝性脑病又称肝性昏迷是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常、昏迷。 门体分流性脑病：门脉高压、门腔静脉侧支循环形成，大量门静脉血绕过肝脏直接进入体循环，血氨升高，是肝性脑病发生的主要机制。 亚临床/隐性肝性脑病：仅电生理、智力试验,二、病因,1.肝硬化：病毒性肝炎后肝硬化（最主要） 2.门体分流术 3.重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝炎 4.原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染,暴发性 肝功衰竭,三、诱因,1、上消化道出血 2、大量排钾利尿 3、放腹水 4、高蛋
2、白饮食 5、催眠镇静药麻醉药,6、低血糖 7、便秘 8、尿毒症 9、外科手术 10、感染,四、发病机制,各种严重肝病（肝硬化、重症肝炎）,毒性代谢产物,氨中毒、氨基酸代谢失衡,干扰脑的能量代谢，大脑功能紊乱,表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭 门体侧支循环,体循环,入脑,发病机制五个学说,1、氨中毒学说 2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 3、胺、硫醇、短链脂肪酸的协同毒性作用 4、假性神经递质学说 5、氨基酸代谢不平衡学说,GABA （抑制性神经递质）,体循环,GABA/BZ复合体,入脑,神经传导受到抑制,绕过肝脏,氨的
3、形成和代谢,肠道：尿素，蛋白质分解 肾：谷氨酰胺分解 骨骼肌：运动,NH3,入血,PH6,代谢,1.入肝鸟氨酸循环尿素（大部分） 肾 2.脑、肝、肾利用谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾尿素、铵盐排出 4.肺呼出,产生,肝性脑病时血氨增高原因,1.血氨产生过多：摄入大量高蛋白或药物2.血氨清除不足：肝、ATP、鸟氨酸循 环障碍3.门体分流：绕过肝脏，直接进入体循环,血氨增高的后果,影响脑的能量代谢： 干扰三羧酸循环 消耗ATP，影响乙酰辅酶A生成脑的能量供应不足 脑干网状内皮系统供能不足睡眠觉醒障碍 改变中枢神经递质浓度： NH3直接损伤中枢神经系统 谷氨酰胺增多脑水肿 谷氨酸减少抑制大脑兴奋性,支链,
4、芳香,芳香,支链,假性神经递质学说,内容：肝功能严重障碍假性神经递质堆积在脑干网状结构的神经突触部位神经冲动的传递障碍昏迷,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素 noradrenaline,多巴胺 dopamine,苯乙醇胺 phenylethanolamine,羟苯乙醇胺 octopamine,【正常及假性神经递质】,五、临床表现,前驱期：轻度性格改变；行为失常； 扑翼样震颤（）；脑电正常 昏迷前期：意识模糊；行为失常；扑翼样震颤（）；脑电异常 昏睡期： 严重精神错乱；扑翼样震颤 （）； 脑电异常 昏迷
5、期：神志丧失；扑翼样震颤（）脑电明显异常；,六、辅助检查,1、血氨：正常值：2060umol/L慢性（升高）急性（正常） 2、脑电图检查（典型改变：节律变慢）有诊断和判断预后的价值 3、心理智能测验：定向力、计算力 4、影像学检查：CT、MRI，急性脑水肿，慢性脑萎缩,七、诊断依据,1、严重肝病和/或广泛门体侧支循环 2、精神错乱，昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功损害/血氨增高 5、扑翼样震颤 6、脑电改变,八、治疗要点,1、清除诱因治疗上消血，避免大量放腹水 2、减少肠内毒物的生成和吸收 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡 4、其他对症治疗 ：防治脑水肿；纠正离子紊乱
6、；补充热量及体液 5、肝移植,减少肠内毒物的生成和吸收,饮食禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量 灌肠/导泻清洁洗肠/弱酸液洗肠乳果糖口服/灌肠 抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡降氨药物支链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸） GABA/BZ复合物拮抗剂氟马西尼 人工肝血液灌流，清除毒物,谷氨酸钾/钠； 精氨酸； 门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）,九、预后,诱因明确者 肝功能好，分流术后高蛋白饮食者,腹水、黄疸、出血倾向者，提示肝功能很差 暴发性肝功能衰竭者,好,差,护理评估,诱发因素、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘
7、膜、腹部体征、神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验,护理诊断,意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。,护理措施,意识模糊:1)严密观察病情变化:意识障碍程度、生命体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2）加强临床护理，提供情感支持。3）去除和避免诱发因素 4）合理饮食 5）用药护理6）昏迷病人的护理,避免应用催眠镇静药、麻醉药等。 避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻。 防止感染 禁止大量输液 保持大便通畅，防止便秘。 积极预防和控制上消化道出血 禁食或限食者，避免发生低血糖。,发病开始
8、数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。 神志清醒后，逐渐增加蛋白质饮食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40-50g/d，以植物蛋白为好。,应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓度和病情而定。 应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用。 乳果糖应用时从小剂量开始。 服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。 大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。,病人仰卧位，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。 作好口腔、眼部、皮肤的护理。尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。给病人做肢体被动运动。,评价,去除诱发因素，病人神志清醒、生命体征平稳、未受伤 照顾者主动参与制定和实施照顾计划其他护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、控制蛋白摄入。 活动无耐力：与肝功减退、营养摄入不足有关。 有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。,保健指导,介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识 指导病人和家属认识肝脑的诱发因素 告诉家属肝脑的早期征象，以便及时诊治病人 认识疾病严重性，加强病人自我保健意识，家属给予支持 遵医嘱正确服药，并了解药物作用，定期随访复诊。,谢谢！,本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！,
