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1、小儿病毒性心肌炎及其心律失常的诊治,1,目前存在的问题,诊断难，极富挑战性 临床表现多样化 可发展成扩张性心肌病,其病理机制尚不明确 WHO的诊断标准依据心内膜心肌活检（EMB）， 而EMB并未广泛应用 病原学检查常不明确 无统一治疗方案,2,内容提要,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,3,内容提要,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,4,Etiology of human myocarditi
2、s,5,病毒性心肌炎 （viral myocarditis,VMC),VMC指病毒感染引起的心肌组织炎症，即心肌细胞肿胀、变性、坏死与凋亡及间质炎细胞浸润。 病变可为局灶性或弥漫性。 可伴有心包或心内膜炎。 1899年，Fiedler最早报道。 可发生于任何年龄。 在急性病毒感染后，5%的人群可发病。,6,7,引起病毒性心肌炎的主要病毒,RNA病毒,DNA病毒,小核糖核酸病毒（Picornavirus） 痘病毒科（Poxviridae）柯萨奇病毒A（CoxsackievirusA） 痘苗病毒（vaccinia virus）柯萨奇病毒B（CoxsackievirusB）（1-5型等） 疱疹病毒科
3、（Herpesviridae）埃可病毒（ECHO-virus）（1、6、19型等） 单纯疱疹病毒科（Herpes simples virus） 正粘病毒科（Orthomyxoviridae） 水痘-带状疱疹病毒流感病毒A（Influenza virusA） （Varicella-zoster virus）流感病毒B（Influenza virusB） 巨细胞病毒（Cytomegalovirus）EB病毒（Epstein-Barrvirus） 副粘病毒科（Paramyxoviridae） 腺病毒科（Adenoviridae）麻疹病毒（Measles virus） 腺病毒（Adenovirus）腮
4、腺炎病毒（Mumps virus）副流感病毒（Parainfluenza virus）呼吸道合胞体病毒（Respiratory synvytial virus） 披膜病毒科（Togaviridae）基孔肯亚病毒（Chikungunya virus）登革病毒（Denguevirus）黄热病毒（Flavivirus）风疹病毒（Rubeela virus） 弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病病毒（Rabies virus） 沙粒状病毒科（Arenaviridae）淋巴脉络膜炎病毒 逆转录病毒科（Retriviridae）HIV,国内报道科萨奇B病毒感染的人中占33-40%，小儿更为明显，
5、占43.6%，其次是腺病毒占21.2%，再为Echo病毒占10.9%,8,9,Viral Myocarditis From the Perspective of the Virus Toshitaka Yajima,MD,PhD;Kirk U.Knowlton,MD,Circulation May 19, 2009,10,Parvovirus B19 Infection Mimicking Acute Myocardial Infarction,Endomyocardial biopsies were analyzed in 24 patients by nested PCR/RT-PCR.
6、PVB19, EV, and ADV genomes were detected in the myocardium of 12, 3, and 2 patients, respectively (71%). Follow-up biopsies of virus-positive patients (11 of 17) demonstrated persistence of PVB19 genomes in 6 of 6 patients, EV genomes in 2 of 3 patients, and ADV genomes in 1 of 2 patients, respectiv
7、ely. Virus genomes can be demonstrated in 71% of patients with normal coronary anatomy, clinically mimicking acute myocardial infarction. In addition to EVs and ADVs, PVB19 was the most frequent pathogen. Circulation. 2003; 108:945-950.,11,Viral Epidemiology of Myocarditis,Historically, group B coxs
8、ackieviruses (CVB1 to CVB6), single-stranded RNA cytolytic viruses of the enterovirus (EV) genus within the family of Picornaviridae most frequently associated. Newly identified agents: adenovirus (ADV), cytomegalovirus (CMV), PVB19, human herpesvirus 6 (HHV6).,12,讲课内容,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心
9、肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,13,病毒与心肌损害,病毒性心肌炎（VMC）炎性扩张型心肌病（DCMi）,Acute viral infection,Genetic susceptibility,病毒感染可引起心肌损害,Fulminant,Asymptomatic,Chronic,Death,DCMi,Recovery（complete or incomplete）,Myocarditis,14,小鼠病毒性心肌炎 心肌组织病理改变,15,小鼠病毒性心肌炎 心肌细胞坏死,16,小鼠病毒性心肌炎 心肌细胞凋亡,17,淋巴细胞性 巨细胞性 嗜酸细胞性 心肌
10、炎 心肌炎 心肌炎,18,暴发性病毒性心肌炎， 6岁女孩，发热、呕吐2天后，突然死于心律失常。,暴发性病毒性心肌炎， 68岁男性，起初有流感样症状，胸痛、呼吸困难，4天后死于心力衰竭。,19,巨细胞病毒性心肌炎,20,发病机制病毒复制直接心肌损伤免疫细胞介导的心肌损伤 病理分期急性期 1-3天 亚急性期 4-14天慢性期 15-90天 过渡至心肌病 90天后,21,Acute myocarditis,Subacute myocarditis,Chronic myocarditis,Myocyte death and fibrosis,Cardiac dilatation,Dilated car
11、diomyopathy,Congestive heart failure,Viral infection,Myocyte necrosis,Macrophage activation,Cytokine expression Interleukin-1 Interleukin-2 Tumor necrosis factor- Interferon-,Spontaneous resolution,Infiltrating mononuclear cells,Natural killer cells,Perforin,Nitric oxide,T and B lymphocytes,Neutrali
12、zing antibodies,Viremia,Viral clearing,Absence of virus,0 day,4 days,14 days,90 days,22,1. Viral infection leading to cell necrosis and viral Ag presentation 2. CD8+ T-cell response to viral Ag presentation leading to clonal expansion of CD8+ cytotoxic T-cells 3. Molecular mimicry of viral Ags 4. Re
13、lease of cardiac Ags from necrotic/apoptotic myocytes 5. Endocytosis and cardiac-Ag presentation to CD4+ T-cells 6. CD4+ T-cells activation of B cells 7. Secretion of cardiac-specific AutoAbs 8. AutoAbs bind to cardiomyocyte membrane receptors and perpetuate cardiac necrosis/apoptosis,23,Viral damag
14、e ormolecular mimicry-placing the blame in myocarditis,Rose NR，Nature Med 2000:631-2,24,讲课内容,病毒性心肌炎的病原学 病毒性心肌炎的病理与发病机制 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的诊断方法 病毒性心肌炎及其心律失常的治疗策略,25,临床表现类型,轻型 亚临床型 隐匿进行型 急性扩张型心肌病型 房室传导阻滞型 酷似心肌梗死型 猝死型,26,急性扩张型心肌病型,急性起病，表现为扩张型心肌病，具有心肌活检的指征。 多为淋巴细胞浸润性心肌炎，应用皮质激素与免疫抑制剂治疗后，其预后明显好于扩张型心肌病。 临床
15、表现为扩张型心肌病，怀疑为心肌炎，即使未做心肌活检，IVIG亦值得应用。 然而，其死亡率亦高达30%。 起病时心功能较好、非球形心脏、淋巴细胞浸润性心肌炎者，预后好。,27,酷似心肌梗死型,好发于儿童与青壮年 常有病毒感染史 胸闷、胸痛、心悸、乏力 心肌坏死标志物显著升高且持续时间较长 有ST段抬高无明显的演变过程，可遗留病理性Q波 常伴QRS低电压、各种严重的心律失常 超声心动图显示局部心肌变薄。 冠脉造影正常,28,暴发性心肌炎,指在发病24小时内病情急剧进展恶化，出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）或急性充血性心力衰竭、严重心律失常、阿-斯综合征者。 指严重血流动力学障碍，需要血管收缩药物（多巴胺或多巴酚丁胺5ug/Kg/min）或主动脉内球囊反搏（IABP）或经皮心肺支持（PCPS）。此外，至少有以下临床表现中的2项：发热、心力衰竭、发病前2周内有病毒感染性疾病。,
