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1、子宫内膜异位症 诊断及治疗方案选择,1,概述,子宫内膜在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，或者引起疼痛、不育及结节包块等 良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力,2,发病机制,子宫内膜种植学说 体腔上皮化生学说 淋巴及静脉播撒学说 诱导学说 遗传学说 免疫调节学说,3,临床表现,盆腔疼痛 不育 40%-50%患者合并不育 盆腔包块 17%-44%患者合并盆腔包块 盆腔检查 双侧宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结节 血CA125检查 升高见重度内异症、盆腔有严重反应 影像学检查 特殊部位,4,诊断,腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准” 诊断的依据主要基于腹腔镜下
2、的病灶的形态，不一定全部经病理证实 非手术诊断指标包括疼痛、不育、盆腔检查、超声检查以及血CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值,5,腹腔镜诊断,是诊断子宫内膜异位症的“金标准” 是不明原因不孕或腹痛者的首选检查 镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时，即可确定诊断。只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症R-AFS分期。,6,异位症的治疗,治疗目的:减灭和消除病灶，减轻和消除痛苦，改善和促进生育，减少和避免复发 基本考虑：年龄、生育要求、症状的严重性、既往的治疗史、病变范围、病人的意愿 治疗方法 手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗以及辅助治疗如辅助生育治疗等,7,手术治疗
3、,手术目的 切除病灶；恢复解剖 手术种类1.保守性手术：保留患者的生育，切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢内膜异位囊肿及分解粘连。适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能患者。2.根治性手术：切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄大、无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效患者,8,手术治疗,3.半保守手术：切除子宫，但保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发经保守手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者4.辅助性手术：如宫骶神经切除术（LUNA)以及骶前神经切除术（PSN），适合中线部位的疼痛,9,腹腔镜手术,1.腹腔镜手术优于开腹手术2.巨大内膜囊肿、估
4、计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术以开腹手术为宜,10,药物治疗,1. 适用于病情较轻、无明确子宫内膜异位囊 肿者，疗程一般69个月 2. 若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短 为36个月3. 对有疼痛症状者,疗程有延长趋势,11,EBM data,腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率重度内异症有生育要求者，术后是否有必要行药物治疗仍有争议，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但也有报道认为积极助孕治疗后妊娠机会还会增加,12,Danazol,国内外已少用 每天600mg-800mg,分次口服，共6个月 副作用：主要男性化表现如毛发增多、情绪改变、
5、声音变粗。另外肝功能损害、体重增加 国内许多医生更倾向于使用孕三烯酮或内美通,13,内分泌变化, 在下丘脑-垂体水平，抑制中期FSH、LH峰，降低两者的基础水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵剂量为10mg/（kgd），抑制卵巢甾体生成能力并降低周围循环中的甾体水平，导致在位和异位内膜萎缩，但不影响TSH和PRL分泌； 抗雌、抗孕和类雄激素作用，引起高雄激素血症和低雌激素血症； 抑制原位和异位子宫内膜增生，减少子宫内膜雌、孕激素受体含量，增加雄激素受体含量； 减少肝脏性激素结合球蛋白生成，增加血浆游离睾酮浓度； 抑制巨噬细胞依赖性T淋巴细胞增生反应，抑制B淋巴细胞免疫抗体生成； 同化作用和代谢调节
6、作用，长期应用可引起高脂血症、脂溢、肝转氨酶增高、高血糖、钠水潴留和水肿。,14,孕三烯酮,用法：2.5mg ，2次/周，月经第一日服药，共6月 假绝经疗法 治疗后50%-100%患者发生闭经，症状缓解率达95%以上 副作用：主要抗雌激素及雄激素作用。基本同丹那唑。,15,内分泌变化, 通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，抑制FSH、LH的释放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾体激素，降低循环中甾体激素水平，使在位和异位子宫内膜萎缩； 抗孕，抗雌和类雄激素作用； 减少性激素结合球蛋白的合成并与之结合，降低其血内浓度，使游离睾酮水平升高，后者对内膜产生抑制作用； 免疫调节作用，可抑制巨噬
7、细胞的增殖和生物活性作用，从而通过调节机体免疫功能，抑制异位内膜的增生； 不影响卵巢和肾上腺甾体激素的酶系统和代谢,16,GnRH-a治疗,是发达国家最常使用的药物，缓解疼痛效果明显（90%以上） 保守性手术后使用，可以推迟疼痛复发（Br J Obstet Gynaecol 1999） 价格昂贵 低雌激素效应 对不孕患者能提高受孕力?（Curr Opin Obstet Gynecol 2000）,17,GnRH-a治疗,不同的制剂有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共3-6个月 亮丙瑞林（抑那通）3.75mg 皮下注射，月经第一日，28天1次 戈舍瑞林(诺雷德）3.6mg，用法同前 达菲林3.75
8、mg，肌肉注射，用法同前 副作用：主要是低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用(如超过6个月）有增加骨质丢失的可能,18,内分泌变化,GnRH-a通过门脉系统进入脑垂体刺激释放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降 大剂量时产生降调节和脱敏作用，导致FSH与LH分泌迅速下降类似药物性卵巢切除，引起短暂闭经 FSH和LH水平将在14天内降到基础值（5 m1Uml）以下并持续被抑制达5周以上 在健康妇女及妇科良性妇科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于绝经妇女或手术去势后水平 血清E2浓度是监测 GnRH-a治疗的良好指标,19,抑那通对LH及FSH的影响 每4
9、周给药一次共给药6次血中FSH、LH浓度维持低值,20,抑那通对血清雌二醇的影响 每4周给药一次共给药6次血中雌二醇浓度变化,21,反向添加疗法 ( add-back therapy),定义：使用GnRH-a类的同时补充小剂量雌激素和 孕激素 作用：即可防止骨质丢失，又减少了低雌激素的 副反应，同时并不降低对子宫内膜异位症 的治疗效果 添加方案：1倍美力 0.3mg0.625mg/d 和安宫黄体 酮 2mg5mg/天2利维爱 1.25mg 2.5mg/d,22,避孕药,假孕疗法(pseudopregnancy therapy) 已少用短效避孕药 12片/d，以闭经为准，连服69个月 疗效和假孕
10、疗法相似 副作用较多,23,左炔诺孕酮宫内缓释系统 曼月乐-LNG-IUS,是一种新型激素宫内避孕系统，以20ug/d恒定释放左炔诺孕酮至宫腔，持续时间达5年 LNG在宫内的释放抑制了子宫内膜的生长，使在位及异位内膜病灶萎缩，基质出现水肿及蜕膜化，黏膜变薄，并使内膜对雌激素不起反应，月经量减少，经血反流后种植及生长的可能性降低 子宫内膜萎缩、变薄、蜕膜化，使内源性前列腺素I和血栓素A的产生也相应减少加上异位的内膜萎缩，避免了出血的刺激，从而有效控制EMs患者的症状,24,LNG-IUS,Vercellini 等（Fertil Steril 1999 ）治疗20例行保守性手术后痛经复发患者，12
11、个月后随访效果： 很满意 4例 满意 11例 一般 2例 不满意 3例Fedele等（Fertil Steril 2001）治疗11例直肠阴道膈子宫内膜异位症，患者痛经、性交痛和盆腔痛症状明显改善，异位结节缩小新近报道：对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS可明显降低疼痛的复发率,25,Mifepristone,25-100mg/日 口服 国外有学者用米非司酮治疗子宫内膜异位症，国内近年来报道明显增多 结果认为闭经率高，副反应轻，控制疼痛效果满意 米非司酮价格便宜，使用前景好 国内正在做临床验证,26,Others,芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor) 瑞宁得（anastrozole，阿那曲唑） 环氧合酶抑制剂 LNG-IUS (Mirena) SERM: raloxifene (USA) 含药物阴道环? GnRH拮抗剂,27,新的治疗探索,内异症的基础研究将会继续地推动临床治疗，甚至会改变人们治疗内异症的传统思路 抗黏附 抗侵袭 抗血管生成药物可能会逐步用于临床 细胞因子调控 受体干预 基因治疗,28,谢谢大家,29,
