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1、抗菌药物的合理应用,1,抗菌药物的合理应用,定义 抗菌药物的成本效益应用，以最大限度地发挥临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度 内涵 抗菌药物的恰当应用包括最佳选择，剂量和疗程，而且尚须控制抗菌药物的使用， 以预防或延缓细菌耐药性的产生,2,CDC 抗菌药物使用原则,仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用-抗菌药物是否必须？ 应用对最可能病原菌具针对性的抗菌药物-抗菌药物的选择？ 应用恰当的剂量、疗程-方案的选择？,3,抗菌药物是否必须？,并非所有的发热均由感染所致，并非所有的感染均有细菌引起 抗菌药物仅对细菌感染有用，对病毒感染无效 门诊相当部分感染为病毒性，抗菌药
2、物既不能治疗病毒感染又不能预防继发的细菌感染 已确诊的细菌感染，并非总是需要应用抗菌药物，许多细菌感染可自然痊愈 轻度的表面皮肤感染可能更适宜于局部应用杀菌剂 脓液必须外科引流，而且如果引流恰当，通常可不应用抗菌药物。,4,抗菌药物的选择,感染性疾病的预后取决于抗菌药物、病原菌与宿主免疫系统三者相互作用的结果 在选择抗菌药物时，需要考虑三个主要因素为病原菌、患者和抗菌药物,5,抗菌药物选用的基本原则,及早确立感染性疾病的病原学诊断 熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学、及安全性 按照患者的生理、病理、免疫等状况选用药物 下列情况下抗菌药物的应用要严加控制或尽力避免 预防用药 皮肤和粘膜等局部
3、用药 感冒、上呼吸道感染等病毒性感染和FOU 联合用药必需有明确指征,6,根据病原菌用药-1,病原学诊断的确立依赖于临床和实验室的有机结合，为合理使用抗菌药物的前提 在开始治疗前应留取相应标本进行病原学检查，尽一切努力分离出病原菌，并对其作出恰当解释 因为分离出的菌株可能为正常菌群、寄殖菌或污染菌，而非真正的病原菌 对有临床意义的病原菌必须作细菌药敏试验，并根据试验结果选用高效、窄谱、价廉的抗菌药物进行针对性治疗,7,根据病原菌用药-2,依据临床指南尽早予以经验治疗 由于相当部分患者不能作出病原学诊断 许多病原学检查并不能很快获知结果 可保证及时治疗 可恰当覆盖最可能的病原菌 而后根据细菌培养
4、及药敏结果调整治疗方案。 药敏结果获知后是否调整用药仍应以经验治疗后的临床效果为主要依据 尽早进行抗菌药物治疗十分重要，重症患者不得因留取恰当标本或等待革兰染色及培养结果而延迟治疗 CAP研究显示入院8h后予以抗菌药物者，病死率显著增高,8,根据患者的生理、病理状况用药-1,年龄为一项重要因素。婴幼儿及老年人易于发生不良反应。新生儿肝脏和肾脏功能尚不成熟影响其代谢或排泄抗菌药物的能力 抗菌药物及其代谢物可能对儿童组织和器官的发育具负面影响。老年人血浆白蛋白减少，肾功能随年龄增长而日益减退，因此更易于发生肾毒性等不良反应,9,抗菌药在新生儿中的应用,新生儿药物体内过程的特点 体内酶系统不成熟，影
5、响某些药物代谢失活 肾脏发育不全，影响药物排泄 细胞外液容量较大，药物消除缓慢、半减期延长 血浆蛋白与药物结合能力较弱，游离药物浓度升高 抗菌药物治疗原则 用药剂量宜适当减少 避免应用毒性大的药物，如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素，磺胺药、呋喃类、氟喹诺酮类不宜应用 尽量避免肌内给药,10,抗菌药物在老年人中的应用,老年人药物体内过程的特点 肾功能减退，半减期延长，血药浓度升高 药物在肝脏的代谢、解毒、消除功能减退 组织器官退化、防御免疫功能降低 肌肉萎缩、全身含水量减少，脂肪组织中药物浓度升高 血清白蛋白减少，血中游离药物浓度升高 抗菌药物治疗原则 选用杀菌剂 尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨
6、基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等 应进行血药浓度监测，据以调整剂量 药物不良反应多见，应注意观察 肝肾功能减退，药物易蓄积，不宜大剂量给药 注意心功能及水电平衡,11,妊娠期抗感染药物危险分类,12,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物主要由肝清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，仍可应用。如大环内酯类（红霉素酯化物除外）、林可酰胺类 药物主要经肝或相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，避免应用。如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等 药物经肝肾双途径清除，严重肝病时减量。如美洛西林、阿洛西
7、林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩 药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等,13,肾功能减退时的抗菌药物应用,抗菌药物维持原量或略减 经肝代谢或主要由肝胆系统排泄的药物，或肝肾双途径排泄的药物 大环内酯类、利福平、多西环素、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 剂量适当调整 无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但主要经肾排泄 大多数青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类 剂量必需减少 具明显肾毒性，且主要经肾排泄 氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素 不宜应用 四环素类（多西环素除外）、呋喃类、萘定酸,1
8、4,根据患者的生理、病理状况用药-3,药物过敏史，过敏性疾病、过敏性家族史 遗传缺陷性疾病 G-6-PD缺乏患者应用磺胺 病情的严重程度 在严重的感染如脑膜炎和脓毒性休克应根据最可能的病原菌立即给予经验治疗，以免延误治疗导致发病或病死,15,根据抗菌药物用药-1,选用药物时应综合考虑其抗菌谱及抗菌活性、药动学（吸收、分布、排泄、消除半衰期、生物利用度等）、药效学、适应证、禁忌证、临床疗效、细菌耐药性、不良反应、药源、价格等作出选择 药物在感染部位达有效治疗浓度为需要考虑的另一重要因素 血脑屏障 尿路感染 前列腺 骨组织 血肺屏障 血胰屏障,16,根据抗菌药物用药-2,有很严重的毒性反应的药物，
9、在某些情况下最好避免应用 熟悉药物相互作用 抗菌药物的费用 直接 间接 患者对治疗的依从性,17,抗菌药物的联合应用,联合用药的结果 无关、累加、协同、拮抗 联合用药的适应证 病因未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染 较长期用药细菌有可能产生耐药 减少药物的毒性反应,18,抗菌药物的局部应用,需能杀灭或抑制局部细菌，且毒性较小 无或极少刺激性 不易发生过敏反应 多用主要供局部应用的药物，如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺嘧啶银；少用供全身应用的药物，以免细菌产生耐药 大面积烧伤时，需注意药物吸收过多发生不良反应 局部应用 鞘内给药：氨基糖苷类、两性霉素B
10、 气溶给药：氨基糖苷类、两性霉素B 浆膜腔和关节腔：一般不用。轻、中度CAPD腹膜炎可透析液中加入万古AP3rd头孢、或万古APAG,19,青霉素分类,天然青霉素 耐青霉素酶青霉素 广谱青霉素 抗假单胞菌青霉素 主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美西林、匹美西林、替莫西林,20,天然青霉素,常用品种：青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、苯氧青霉素：青霉素V、芬贝西林、非奈西林等 作用于GPC、奈瑟菌属、嗜血杆菌属、厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）、螺旋体和放线菌 青霉素为治疗GPC、奈瑟菌属、梅毒螺旋体、钩端螺旋体病、鼠咬热等的首选药物 溶血性链球菌所致急性扁桃体炎、急性咽炎、急性蜂窝组织炎（丹毒）等；肺
11、炎链球菌肺炎；草绿色链球菌心内膜炎；肠球菌心内膜炎和其他感染 脑膜炎球菌脑膜炎 白喉、破伤风、气性坏疽、炭疽等 消化球菌、消化链球菌等厌氧菌所致口腔、盆腔感染亦可选用 普鲁卡因青霉素、苄星青霉素分别用于轻症感染和预防风湿热发作 青霉素V供口服，适用于敏感菌所致轻中度感染，如扁桃体炎、咽炎、猩红热、丹毒、SSTI,21,耐青霉素酶青霉素,常用品种：甲氧西林、苯唑西林、萘夫西林、氯唑西林、氟氯西林 对金黄色葡萄球菌产酶株具良好抗菌作用，但对A组链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌等GPC的抗菌活性较青霉素为差 仅适用于产内酰胺酶葡萄球菌所致的感染,22,广谱青霉素类,广谱青霉素 氨基青霉
12、素：氨苄西林；能水解为氨苄西林的青霉素：海他西林、匹氨西林、美坦、西林、酞氨西林、巴氨西林等；氨苄西林同类物：阿莫西林、依匹西林、环己西林等 氨基酸型青霉素：阿扑西林等 抗菌谱扩大至嗜血杆菌属、沙门菌属、大肠埃希菌等GNB，对肠球菌属和李斯特菌的作用优于青霉素 适用于上述敏感菌所致呼吸道感染、尿路感染、胆道感染及伤寒、脑膜炎等，亦可用于败血症和心内膜炎,23,抗假单胞菌青霉素类(AP Pen),常用品种 羧基青霉素：羧苄西林、卡茚西林、卡非西林、替卡西林、磺苄西林、森西林 酰脲基青霉素：呋苄西林、阿洛西林、夫洛西林、美洛西林、哌拉西林、阿帕西林 除对假单胞菌具明显抗菌活性外，对大多数GNB、G
13、PC亦具良好作用 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染,24,主要作用于革兰阴性菌青霉素,常用品种：美西林、匹美西林、替莫西林、福米西林 主要作用于大肠埃希菌等肠杆菌科细菌，对铜绿假单胞菌、其他革兰阳性球菌和拟杆菌属无抗菌活性 适用于肠杆菌科细菌所致感染,25,青霉素类临床应用,A组链球菌感染（咽炎、扁桃体炎、丹毒、蜂窝组织炎、猩红热、肺炎、关节炎、脑膜炎和心内膜炎等） B组链球菌引起的各种感染。对脓毒血症或心内膜炎患者可联合应用氨基糖甙类抗生素。 C组和G组链球菌感染 -溶血性链球菌或肠球菌属所致的心内膜炎联合氨基糖苷类 链球菌，包括厌氧链球菌和米勒链球菌等所致脑脓肿，与甲硝唑或氯霉素或
14、氨基糖苷类联合 PSSP感染及PRSP所致中枢外感染 淋病奈瑟球菌非产酶株感染 脑膜炎球菌脑膜炎青霉素类临床应用 螺旋体感染，如梅毒、钩体病和雅司 多数口腔菌及厌氧菌，包括放线菌属和梭菌属感染 本品推荐用于治疗炭疽热，白喉、破伤风、多杀巴斯德菌、猪丹毒丹毒丝菌、念珠棘虫链球菌、以色列放线菌感染和气性坏疽及其他梭菌所致软组织感染。,26,头孢菌素类分类,依据抗菌谱、抗菌活性、肾毒性及对内 酰胺酶的稳定性进行分类 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 第四代头孢菌素,27,第一代头孢菌素类,对GPC具良好抗菌作用，但MRS、PRSP、肠球菌属耐药；对需氧GNB如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、
15、奇异变形杆菌等亦具一定抗菌活性；对口腔厌氧菌具抗菌活性 对GNB产生的内酰胺酶稳定性差 均具不同程度肾毒性 不能透过血脑屏障进入脑脊液，或仅微量 适用于MSS、肺炎球菌、链球菌属等及部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形菌等敏感菌株所致感染，对革兰阳性厌氧球菌有效,28,第二代头孢菌素,对GPC活性与1st头孢相仿或略差，对GNB如大肠埃希菌、奇异变形杆菌等作用加强，对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟球菌均具活性 对GNB产生的内酰胺酶稳定性增高 对肾脏毒性较轻或无肾毒性 部分品种可透过炎性脑膜至脑脊液中 主要适用于流感嗜血杆菌以及某些敏感肠杆菌科细菌所致感染,29,第三代头
16、孢菌素,注射用品种对GPC作用不如第一、二代头孢菌素，但对肺炎链球菌、GABHS及其他链球菌属的作用显著；对需氧GNB如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等作用极强；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟球菌作用优异；对沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属的作用不同品种之间差异较大 抗假单胞菌品种（头孢哌酮、头孢匹胺、头孢他啶）对GPC作用最差，对GNB作用于其他3rd头孢相仿，对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性 对GNB产生的内酰胺酶高度稳定，但对ESBLs稳定性差 无明显肾毒性 脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入脑脊液 头孢地秦具生物调节作用，即免疫调节作用 适用于严重GNB感染，对常用抗菌药耐药的多重耐药菌感染，上述感染多发生于院内，且患者多具免疫功能低下或缺陷,30,第四代头孢菌素,对金葡菌等GPC的作用较3rd头孢为强，对PRSP具抗菌活性 对染色体介导的Bush 1组内酰胺酶稳定性优于3rd头孢，因此肠杆菌属、枸橼酸菌属、摩根菌属、普罗威登菌属、沙雷菌属仍对4th头孢敏感 对铜绿假单胞菌的活性与头孢他啶相仿或略差 无明显肾毒性 脑膜炎症时，可透过血脑屏障进入脑脊液 主要适用于多重耐药GNB所致院内感染、重症监护室患者及免疫缺陷者感染,
