《胆石症围手术期护理医学PPTPPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胆石症围手术期护理医学PPTPPT课件（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胆石症围手术期护理,解剖结构,胆道系统的组成：胆道系统 呈树杈状，起自肝内毛细胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左右胆管肝外左右胆管肝总管+胆囊管胆总管 胆囊附贴于肝的脏面，右侧腹直肌外缘与第9肋软骨相交处 梨形，薄壁囊状，容积约4060 ml 胆囊底、体、颈：底部为薄层平滑肌，为胆囊穿孔的好发部位；底部圆顿，可在肝下缘显露，故急性胆囊炎时可触及肿大的胆囊，并随呼吸活动出现触痛，称Murphy症阳性；胆囊颈部呈囊状膨大，称Hartmann袋，胆囊结石易嵌顿于此处，引起胆绞痛。,胆总管：0.6 0.8cm 肝总管与胆囊管、肝下缘构成胆囊三角， 三角区内有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管穿行，是手术中易发生误伤
2、的危险区。 胆总管与主胰管汇合成一略膨大的共同管道（Vater壶腹），开口于十二指肠乳头，若结石嵌顿于此产生急性完全性胆道和胰管梗阻，将导致严重后果。 胆总管的十二指肠肠壁内段及壶腹外层有Oddi括约肌围绕，当进食时，奥狄氏括约肌开放，胆囊收缩，促使胆汁经胆总管流入十二指肠。,胆内胆道系统,胆管的血供 (9.10.11.12),胆道系统的生理功能,胆汁的生成：肝脏每日分泌8001200ml， 主要成分：水胆盐是胆汁酸与甘氨酸或牛黄酸结合形成的钠盐或钾盐胆红素是血红蛋白的分解产物，卵磷脂等 胆汁的生理功能 促进脂肪的吸收：乳化脂肪，激活胰脂肪酶， 促进脂溶性维生素吸收 抑制病菌、毒素 刺激肠蠕动
3、 刺激肝细胞分泌胆汁 中和胃酸，（肝胆汁PH7。4）,胆汁的肠肝循环：进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95的胆盐能被肠道吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。,胆囊的生理功能,浓缩、贮存胆汁：90的水分被胆囊粘膜吸收，使胆汁浓缩510倍 排出胆汁：随进食而断续排放，通过胆囊平滑肌和Oddi括约肌松弛来实现 分泌功能：粘膜每小时分泌约20ml黏液。主要作用是保护胆囊粘膜不受胆汁侵蚀；润滑胆囊粘膜，以利胆汁的排出。,B超首选 放射学：核素扫描CT肝功不好亦可用经皮肝穿剌胆管造影（PTC）内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）磁共振肝胰管造影（MRCP）术中、术后胆管造影胆道镜检查口服胆囊造影为B超
4、取代静脉胆道造影已少用,特殊检查,胆 石 病,包括胆囊结石和胆管结石 1981年前,我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。 19831985年统计胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石,胆 石 症,基本成因： 胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 胆囊收缩功能，胆汁淤滞,胆囊结石,静止性胆囊结石20%-40%终生无症状胆绞痛：油腻食物 睡眠时 阵发性 向肩背部放射 消化不良,临床表现,急、慢性胆囊炎 Mirizzi综合征 胆囊积液 继发胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆囊癌变,并发症,70%-95%合
5、并胆囊结石 表现不典型，消化不良症状 B超示壁增厚，排空功能，结石影 有胆石者手术切除 无胆石者应慎重，保守治疗,慢性胆囊炎,治 疗,手 术 治 疗 开腹手术 损伤大、但适应征广 腹腔镜手术 微创，仅适用于胆囊结石无粘连、 息肉、慢性胆囊炎,手 术 治 疗,胆总管探查指征 术前有梗阻黄疸病史 胆总管直径超过 肛管穿刺抽出脓液 扪及胆总管内有结石或肿块,肝外胆管结石原发性、继发性成因：胆道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素析出，与钙结合胆红素钙,胆囊管梗阻 继发感染 引起肝细胞损害 胆源性胰腺炎,病理变化, 有无梗阻及感染 Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸 影像学检查,临床表现,
6、以手术治疗为主 三原则： 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 保持胆汁引流通畅,治疗原则,治 疗,胆总管切开取石加管引流术 胆肠吻合术 内窥镜下括约肌切开取石术（EST）,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见,左侧多于右侧，两侧均有亦常见。常合并肝外胆管结石。 病理改变： 胆管炎 肝胆管癌 肝内胆管狭窄 症状不典型,治 疗,原 则 去除病灶 解除狭窄 通畅引流,手 术 方 式,肝叶切除 胆管切开取石、整形 胆肠引流术 胆道镜取石术,病因：胆管结石（76-88.5%）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 急性重症胆管炎（ACST）,病理：胆管完全梗阻+化脓性感染胆
7、压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染，多器官功能损害,表现：Reynolds五联征腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制,治疗：原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力 术前准备：广谱足量抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供降温，支持治疗 手术：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：PTCD、ENAD,围手术期？,围手术期的概念,围手术期也称手术全期（术前、术中及术后），指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。外科护士在围手术期
8、的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件；术中确保病人安全和手术的顺利实施；术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目标。,入 院 当 天,入 院 介 绍 入 院 评 估 执 行 医 嘱 健 康 宣 教 护 理 记 录,入 院 介 绍,介绍病区环境、设施（呼叫器、三折床的使用等） 相关医务人员（主管医生、责任护士、护士长、科主任等） 规章制度（物品管理制度、陪客探视制度、作息制度、卫生制度、热水供应制度等）使其尽快适应病区环境,入 院 评 估,（1） 一般资料。 （2） 既往史及健康状况。 （3） 病人心理状况进行评估。
9、 （4） 询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。 （5） 评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。入院评估表,执 行 医 嘱,入院当天医嘱 护理级别：一级， 二级 饮食：禁食或流体， 半流质 用药：静脉输液， 口服药 测BP/P/R：q1h、q4h， bid 辅助检查：,辅助检查： 三大常规检查：血常规，大便常规，尿常规 血液指标：生化指标（肝、肾功能、电解质、血 脂）出凝血功能、肿瘤标记物、病毒系列 心电图、心超 肺功能、胸片、 B超、CT、MRI,健康宣教,讲解目前病情，初步治疗方案 讲解用药目的及不良反应 讲解禁食目的，饮食方法 指导充分休息和睡眠，保持良好
10、心态 告知各项辅助检查的目的、配合要点对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流；告诉病人各种事项，动作的理由或原因；多种教育方法并用。,护 理 记 录,入院评估表，2小时内完成 一级护理测血压q4h、q1h者，记在重病护理记录单 一级护理测血压q8h、bid者，记在病情护理记录单 二级护理者，记在病情护理记录单,胆石症新病人首次记录新病人，男或女性，？岁，于？点，步行入院（入院方式 根据实际记录）。入院后按医嘱给予（？）护理，饮食，监测血 压，输液等等处理。注意腹部症状和体征变化；指导并协助患者 完成各项辅助检查；介绍病区环境、设施及相关规章制度和医务人员。入院时有特殊情况如腹痛
11、剧烈、呕吐等须记录于单，另外护理要 点增加：向患者讲解禁食、输液的目的；指导其注意休息；给予心理安慰。,护 理 记 录,术前护理,病情观察缓解腹痛：非药物、药物改善和维持营养状态并发症的预防心理护理,患者存在手术指征,耐受性良好：即可行手术 耐受性较差：经治疗后可手术 耐受性极差：经积极治疗后才有可能手术,手术,术前一天准备,术前宣教皮洁肠道准备药物过敏试验麻醉师会诊,术前宣教,不要擅自离开病房，皮试、麻醉师、备皮做好全身的清洁工作刮胡须、剪指甲、洗澡、理发等；卸下身上的假牙、戒指、项链、手表等金属及贵重物品，请家属保管。女性询问月经情况。肠道清洁：告知肠道的目的、配合要点，磷酸钠盐溶液口服或
12、大量不保留灌肠。入厕所时旁边应由家属陪伴。进餐及禁食手术前一天中餐照旧，晚餐可吃些稀饭、面条等半流质食物，（某些病人，若医生嘱咐禁食或流体饮食的除外）。 晚20：00后禁食，术前禁止饮水6小时（凌晨2：00开始），手术当日早上禁食，禁水。,术前宣教,介绍胆石症和腹腔镜手术的相关知识，麻醉方法和基本经过。心理护理告知安置胃管目的及配合要点：预防术中胃扩张而影响手术的可操作性；防止术中及术后恶心、呕吐而引起误吸或窒息。适应性训练：深呼吸、有效排痰法；床上排尿；自行调整卧位和翻身法；督促其预缴医疗费用,术前准备,术前宣教皮洁肠道准备药物过敏试验麻醉师会诊呼吸道准备,皮肤准备,备皮范围：上至乳头连线，
13、下至耻骨联合部，前后过腋中线，剃去0.5cm毛。由于腹腔镜手术需在脐部和脐周穿刺，因此对脐部的皮肤准备要求是：既要彻底清除脐内污垢，又要保证脐内皮肤完好无损。脐部清洁：用润肤油肥皂液水碘酊擦净脐眼。术前一日洗澡、剪指甲。,术前准备,术前宣教皮洁肠道准备药物过敏试验麻醉师会诊呼吸道准备,肠道准备磷酸钠盐溶液,原理：磷酸钠盐在肠道内解离出不被吸收的阴阳离子，在肠道内形成高渗环境，起到类似硫酸镁的作用，同时磷酸钠盐还可以刺激肠黏膜层的局部神经反射而增加肠壁蠕动，提高肠道动力，促进排便。 方法：取磷酸钠盐溶液45 mL倒入温开水750 mL稀释，控制溶液温度：3740。于术前一天 13:00，以250
14、ml/20min速度口服，1小时左右口服结束 护理：注意有无恶心、呕吐，腹痛腹胀，头晕等；注意排便次数，色、性状变化；注意有无水电解质紊乱；注意血压、脉搏，警惕虚脱,肠道准备大量不保留灌肠,手术日晨护理,病房护士送手术病人流程： 晨7：00或接手术室通知嘱病人更衣，排空膀胱，卸下假牙，眼镜及首饰等查看病历，了解手术方式，术前准备项目准备用物：腕带和帽子，留置胃管用物，术中带药核对术前一天准备（备皮？皮试？肠道？首饰？月经？假牙？）留置胃管将病历、术中带药、CT、MRI片等用物交与护送人员,手术后,病房护士接手术病人流程： 备麻醉床、吸氧装置、监护仪、胃肠减压器、引流袋、别针橡皮圈病人回房，妥善
15、安置病人，取合适体位，保持呼吸道通畅，输液通畅，引流管通畅，保暖吸氧（记录吸氧卡），评估意识，心理安慰监测BP、P、R，创口情况，引流液性状、量，肢端循环与麻醉师交接术中情况，查看带回液体的名称及滴速执行术后医嘱（床头变更护理级别、饮食卡，术后用药：止血药、备血浆等）病情观察及护理记录,胆道术后护理诊断,（1） 焦虑、恐惧：与术中放置引流管、术后身体不适有关。 （2） 疼痛：与手术创伤有关 （3） 营养失调:低于机体需要量 与发热、术后禁食、食欲不振、感染、手术创伤等有关。恶心、呕吐有关。 （4） 躯体移动障碍：与伤口疼痛、管道约束有关。 （5） 自理缺陷：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。 （
16、6） 活动无耐力：与手术创伤、机体负氮平衡有关。 （7） 腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。 （8） 清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关。 （9） 低效型呼吸形态：与疼痛、敷料包扎过紧有关。 （10） 知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。 （11） 潜在并发症：出血、胆漏、感染等。,胆石症术后首次护理记录,患者在全麻下行 XX术，术后诊断： XX。回房时，意识？呼 吸平稳，测血氧饱和度：98。胃肠减压。腹软，创口敷料干 燥，T字管及右上腹引流管各一条在位，通畅。留置导尿。肢端温 暖。左上肢浅表静脉留置针输液，镇痛泵静脉缓慢注射。按医嘱级护理，去枕平卧，3L/min给氧，禁食，抗炎、护肝、补液治 疗，测BP、P、R Q1H，血氧饱和度监测。记24h尿量。护理要 点：注意腹部症状和体征变化，注意创口有无渗液；妥善固定各 管道，保持有效引流，注意引流液的色、量和性质变化；指导并 协助其早期床上活动；做好口腔护理、会阴护理，保持皮肤清 洁。,
