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1、肺动脉栓塞的早期识别及治疗,1,2,3,Why?,-为什么几乎每一家医院都发生过病人做手术，在术中突然死在手术台上的事情。 -为什么几乎每一家医院都发生过手术病人，突然死亡的事情。每个病例对于死因可能有不同的解释，但是，在做过尸检的病例中，病因却惊人的相似：肺栓塞！。,4,肺栓塞危重凶险原因所在：,三高一低,！,5,高发病率 - 美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位， 仅次于冠心病和高血压- 西方国家人群总DVT和PE患病率约1和0.5- 美国每年新发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例，其中约2964万例死亡.美国在致死性PE中，约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确
2、的诊断和治疗,流行病学,2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 2008年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南（ ACCP-8）,6,内科疾病急性期住院患者VTE发生率较一般人群增加8倍以上卒中伴瘫痪的住院患者VTE发生率为23%-75% 急性心肌梗死的住院患者VTE发生率为20% 急性心力衰竭的住院患者VTE发生率为15%,急性内科疾病与VTE,7,中心静脉插管和安装起搏器，DVT发生率为9%更容易发生VTE的情况插管时间 6天插管部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉等多部位插管伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况年龄 65岁,医源性因素与VTE,8,在所有的致命PE病例中有小于一
3、半的病例是在濒临死亡前检查出来的,中央型DVT，50%合并有无症状的PE约有23以上病人漏诊！,Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal 2008 29(18):2276-2315,“低检出率”,9,急性PE中约11%死于发病后1小时内PE成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死；院内死因第一位,高病死率,1
4、0,肺栓塞可防可治！未经治疗的PE死亡率为30%， 治疗后的死亡率可降为2%-8%Giuntini C, Di-Ricco G, Marini C, et al. Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s9s. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.,11,增强意识！ 提高警惕性！ 早期识别规范治疗！预防为重!,面对肺栓塞的挑战:,12,肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 包括： 肺血栓栓
5、塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等,肺 栓 塞,肺栓塞,13,大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴有持续性低血压（收缩压90mmHg至少15分钟，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、症状性心动过缓（有休克症状或体征且心率0.9）或右心室收缩功能障碍2.胸部CT显示右心室扩张（右心室直径/左心室直径0.9） 3.BNP90pg/mL4.NT-BNP500pg/ mL5.心电图改变（新发的完全性或不完全性右束支传导阻滞，前间壁ST段抬高或压低，T波倒置） 心肌损伤标志物 1.肌钙蛋白I0.4ng/mL2.肌钙蛋白T0.1ng/mL,15,危险因素,临床表现,辅助
6、检查,鉴别诊断,肺栓塞的早期诊断,16,易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 ,易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 脑卒中发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 ,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,危险因素,17,易患因素 患者相关 环境相关 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 增龄 腹腔镜手术 （如胆囊切
7、除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,危险因素,18,多种多样、缺乏特异性取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、发病前的心肺功能状态可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血) 者不足30 %,临床表现,19,主要临床症状,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,症状 发生率呼吸困难 80%胸痛（胸膜性） 52%（胸骨后） 12%咳嗽 20%咳血 11%晕厥 19%,2
8、0,主要体征,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,21,实验室和影像学表现,胸片 心动超声 心电图 动脉血气分析 D-二聚体 下肢静脉超声成像 肺通气-灌注扫描 肺动脉MRA 多排螺旋CT肺动脉造影 肺动脉造影,22,*绿色，有效的标准（不需要进一步检查）+；红色，无效的标准 （需要进一步检查）-；黄色，有争议的标准（考虑进一步检查）,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,肺栓塞诊断标准,23,多排螺旋CT血管造影,直接征象：低密度充盈缺损间接征象：楔型密度增高影、条带状的高密度区或盘
9、状肺不张诊断PE敏感性90%，特异性78%-100%，有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。,24,SDCT或MDCT显示肺段及以上水平的血栓是肺栓塞的足够证据对于无DVT而有孤立性亚段血栓的患者的处理仍不明确。,多排螺旋CT血管造影,*2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism,25,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%，是诊断肺栓塞的“金标准”直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。通常在非侵入性检查不能明确 诊断
10、时应用对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗,正 常,肺栓塞,肺栓塞,26,CASE 1,患者，女，74岁 1年前劳累及情绪激动后出现心前区疼痛、胸闷、气短 10天前胸痛再次发作，伴明显活动后气短，胸闷 心电图检查提示V1-V6 T波倒置改变 按“冠心病”诊治，效果不佳 既往高血压病史20年，最高血压160/90mmHg 冠脉造影未见异常,27,治疗前,治疗前,治疗后,治疗后,下腔静脉及肺动脉造影,28,急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包填塞；上呼吸道或肺部感染；慢性支气管炎及肺心病；此外，PE还需与自发性气胸、急性肺不张、心肌炎、肋软骨炎、纵隔气肿、心肌病、焦虑症胸膜炎、支气管
11、哮喘及心源性哮喘、血管神经性晕厥等疾病相鉴别。,鉴别诊断,29,患者26岁男性 主诉：化脓性阑尾炎术后5天，胸闷气短1天； Bp 90/60mmHg 动脉血气：低氧血症 D二聚体：2.0mg/l 下肢静脉超声：未见下肢静脉血栓形成诊断：肺栓塞？！,注意对PE的鉴别诊断（CASE 2）,鉴别诊断,30,注意对PE的鉴别诊断（Case 2）,鉴别诊断,31,2008年欧洲ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标临床指标 休克 低血压a 右心室功能不全指标 超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重螺旋CT示右心室扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性b a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 b：心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。,
