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1、化脓性脑膜炎 Purulent meningitis,1,教学目标及基本要求,1常见病原菌2化脑的临床症状及体征3化脑的辅助检查（CSF）改变4化脑的鉴别诊断5化脑的治疗原则。,2,教学重点及难点,1不同年龄常见的病原菌 2化脑的临床表现 3化脑的鉴别诊断 4. 并发症,3,定义,化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变。病死率高，后遗症多。,4,发病年龄,婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是化脑的好发季节,5,病原菌,肺炎链球菌
2、、脑膜炎双球菌最为常见，b型流感嗜血杆菌也较常见。 新生儿期病原菌多为G-杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌。 2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。 12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌,6,入侵途径,入侵途径： 血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮肤、胃肠道粘膜、脐部 邻近组织器官感染： 中耳炎、乳突炎 直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，,7,病理与发病机理,脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。,8,脑和脊髓的侧面模式图,9,临床表现,10,11,细菌性脑膜炎的实
3、验室检查方法,细菌感染的相关炎性指标 脑脊液常规、生化检查 脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、非培养细菌抗原检测）,12,细菌性脑膜炎的相关炎性指标,外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主 血液细菌培养阳性 血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值IIB 脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18%100%,特异性范围为75%100% 血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便，尚不能推荐此检测IIC,13,细
4、菌性脑膜炎典型的脑脊液改变,压力升高，一般在200500mmH2O之间 外观浑浊至脓性 白细胞计数升高，在10005000个/3(可低于100，或者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%95% 约50%60%脑脊液葡萄糖浓度等于50*106/ml,以多核细胞为主。糖0.4g/l。,25,3、抗利尿激素异常分泌综合征：炎症刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多，加重脑水肿 4、脑积水：头颅增大、骨缝分离、前囟扩大饱满等 5、各种神经功能障碍：智力低下、癫痫、视力障碍、神经性耳聋、瘫痪等。,26,治疗,一、抗生素治疗一般原则：临床怀疑化脑者，应首先腰椎穿刺行脑脊液常规和生化检查，立即开始抗菌治
5、疗，不应等待培养和药敏结果（注意腰穿禁忌症） 1. 用药原则：选用病原菌敏感、能透过血脑屏障的药物 2. 病原菌未明确之前的抗生素选择：三代头孢头孢曲松钠、头孢噻肟钠，对头孢过敏者，用美罗培南,27,治疗,3. 病原菌明确后的抗生素选择：肺炎链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、美罗 培南、万古霉素脑膜炎双球菌：头孢曲松流感嗜血杆菌：头孢曲松。大肠杆菌：头孢曲松、美罗 培南金黄色葡萄球菌选用万古霉素,28,治疗,4 抗生素的疗程：致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14-21天肺炎链球菌至少14天脑膜炎双球菌：7-10天流感嗜血杆菌B株脑膜炎7-14天大肠杆菌、金黄色葡萄球菌:3-4周革兰阴性杆菌脑膜炎至少21
6、天,29,无并发症，临床症状消失、接近完成疗程时复查1次脑脊液治疗不顺利，及时复查脑脊液,30,治疗,2、肾上腺皮质激素：能够控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。 地塞米松 0.15mg/kg/次，q6h, iv 连用3-5天,31,治疗,3、对症和支持治疗 1）严密监测生命体征2）处理颅内高压：20%甘露醇，每次2.55ml/kg，30min内静推，每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。地塞米松利尿剂 3）控制惊厥：安定、苯巴比妥、水合氯醛 4）维持体内水电解质酸碱平衡。 5) 丙球、能量及维生素等支持疗法,32,治疗,4、并发症的治疗 1）硬膜下积液：穿刺放
7、液 2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流 3）脑积水：手术,33,对本病的几点基本认识, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液； 迄今病死率（515）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症； 主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。,34,患儿，女，岁。 主 诉：发热9天，吐泻1周。 现病史：9天前无明显诱因出现发热，测体温38.2，无惊厥，无气喘，使用退烧药后体温仍波动于3739之间，1周前呕吐，呈非喷射状，4次/日，为胃内容，继之腹泻，3次/日，为黄绿色稀水便，含粘液，无脓血。在当地医院口
8、服“藿香正气水”（具体用量不详）无明显改善。3天来精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫，吃奶少。 体格检查：T 37，P 120次/分，R 36次/分，Wt 8kg，发育正常，营养中等，神志清、精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，前囟1.51.5cm2，稍紧张 ，巩膜无黄染。口唇红，咽充血，扁桃体不大，颈稍抵抗 ，三凹征（-），双肺呼吸音粗，心脏听诊未见异常，腹软，肝脏肋下2cm，膝反射存在，巴氏征（+），克氏征（+） 、布氏征（+） 。 实验室检查： 1.血常规： WBC 19.7109/L，L 0.278，N 0.67，RBC 4.231012/L，Hb 113
9、g/L，PLT 86109/L。 2.尿、粪常规：正常 3.胸部正位片：正常 4.脑脊液 ： 常规检查：总细胞数62800106/L，白细胞数2800106/L，L 0.30，N 0.70。 生化检查：蛋白 0.474g/L，氯化物117.2mol/L，糖4.62mol/L。 5.脑脊液培养：肺炎双球菌 6.头颅CT： 诊 断：化脓性脑膜炎（purulent meningitis）,1.发热，伴呕吐。 2.精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫。 3.血常规WBC明显升高。 4.脑脊液检查：外观混浊，总细胞数62，800106/L，WBC 2800106/L明显升高。生化检查：蛋白升高，氯化物，糖降低
10、。,鉴别诊断： 各种非化脓性病原菌引起的脑膜炎与化脓性脑膜炎在临床表现方面有很多相似之处，主要依靠脑脊液常规及细菌学检查结果鉴别。经过不规则抗生素治疗的化脓性脑膜炎患儿的脑脊液中，蛋白质和糖含量可有一定变化，尤其是细胞数可减少，分类也有改变，涂片找细菌及细菌培养阳性率明显降低。应结合病史、症状与体征和脑脊液的抗原特殊检查结果等综合分析。 各种情况的脑脊液鉴别表,偶可上千；*疾病早期多形核较多 1.病毒性脑膜炎 除有一般脑膜炎征候外，全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。 2.结核性脑膜炎 多数起病较缓（婴儿也有急性起病者
11、），常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状 ，细胞数多500个，以淋巴细胞为主（早期可有短时期中性粒细胞为主），糖含量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细菌可见，抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。 3.脑膜炎双球菌脑膜炎 该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国法定传染病，需及时诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或瘀斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。 4.Mollaret脑膜炎 病因不明，反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎。脑脊液中可找到Mollaret细胞，无阳性细菌学检测结果，用肾上腺糖皮质激素治疗有效。应与复发性脑膜炎鉴别。 治疗：,
