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1、肺和胸膜体格检查,1,检查前准备：,1.患者取平卧位或坐位：依据检查部位与目的不同，改变体位；2.充分暴露胸部；3.按视、触、叩、听顺序检查。,2,一、视诊呼吸运动（正常）,正常： 形式男性和儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主；频率成人：1620次/分 R:P（HR）=1:4新生儿：44次/分节律规整深浅适中,3,一、视诊呼吸运动（异常）,方式异常：1. 腹式运动胸式运动：腹部疾病：腹膜炎、大量腹水妊娠晚期2. 胸式运动腹式运动：胸部疾病：肺炎、肺气肿、肋骨骨折等。3. 反常呼吸：吸气期胸壁内陷，呼气期胸壁外突，见于肋骨骨折、胸骨骨折等。,4,一、视诊呼吸运动（异常）,吸气性呼吸困难：上呼吸道
2、部分阻塞，吸气时间延长，称吸气性呼吸困难。 因吸气性呼吸困难引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙内陷，称为三凹征。常见于气管阻塞、气管异物。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，气流呼出不畅，呼气时间延长，称呼气性呼吸困难。 常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,5,一、视诊呼吸运动（异常）,呼吸频率异常：1. 呼吸过速：R24次/分生理性：紧张、运动； 病理性：发热、贫血、疼痛、甲亢、 心衰、 肺炎等。 （ 体温升高10C，呼吸增加4次/分）2. 呼吸过缓：R儿童，体瘦体胖右胸上部左胸上部，,14,15,触觉语颤减弱或消失见于:肺泡内含气量过多肺气肿；支气管阻塞阻塞性肺不张；传音距离增大大量胸腔积液或气胸；胸
3、膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。 触觉语颤增强见于： 肺泡实变大叶肺炎实变期；接近胸膜的肺内巨大空腔结核空洞、肺脓肿。,16,二、触诊胸膜摩擦感,胸膜摩擦感:急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称。 常于胸廓的前侧下部触及。 胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方法为：胸膜摩擦感于屏气时消失。 意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,17,三、叩诊方法,一.叩诊方法 :间接叩诊: (1)右手叩左手中指第二指节(2)叩诊时应以腕，掌关节的活动为主 (3)叩击动作要灵活，迅速，富有弹性 (4)每次扣击23下,在同一部位可叩打2
4、3次 直接叩诊: 中指掌侧或手指并拢指尖直接进行。,18,19,肺部叩诊,20,二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 坐位或仰卧位2.对医生的要求(1)检查顺序：上下，内外。(2)左右对比检查 叩诊前部板指平贴在肋间隙并与肋骨平行，叩背部肩胛区时板指与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下部位时，板指平贴在肋间隙并与肋骨平行。,21,22,三、正常胸部 叩诊音： 1.清音 2.鼓音 3.浊音 4.实音,23,三、叩诊异常叩诊音,1、异常浊音或实音：由于肺组织含气量减少，不含气的肺病变、胸膜病变，胸壁组织局限性肿胀所致。见于以下疾病。 （1）肺部病变：肺炎、结核、纤维化 （2）胸膜病变：胸腔积液 （3）胸壁
5、病变：胸壁肿瘤 2、过清音：肺弹性减弱而含气量增多时：肺气肿 3、鼓音：肺内含气量明显增加。 （1）肺部疾病：肺结核巨大空洞，肺部肿瘤、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡等。 （2）胸腔疾病：气胸、膈疝。,24,三、叩诊肺界叩诊,肺界的叩诊： 肺上界：自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧点；然后由上述中央部位叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界的内侧点。两点之间的距离即为肺尖宽度，正常46cm。意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿,25,肺下界：受检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下分别沿锁骨中线、腋中线、肩胛线，自上而下在肋间隙叩诊，由清音转变为浊音的
6、部位即为肝上界，由浊音转变为实音的部位即为肺下界。数肋间隙并作记录。平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。意义： 肺气肿时双肺下界下移。肺不张、腹内压升高时肺下界上升。,26,肺下界移动度:平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置，嘱受检者作深吸气后屏住气，沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼吸后，嘱受检者深呼气后屏气，然后再由上向下叩诊，直至清音变浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界移动距离。正常68cm。,27,肺下界移动度:缩小见于肺组织弹性消失肺气肿；肺组织萎缩肺不张；肺组织炎症和水肿；胸腔大量
7、积液、积气及广泛胸膜粘连；膈神经麻痹等。,28,肺下界移动度 一般叩肩胛线,肺尖宽度（46cm）,回肺尖,29,听诊,30,四、听诊方法,顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部强调两侧对比听诊。听诊内容： 正常呼吸音 、病理性呼吸音、附加音、语音共振、胸膜摩擦音。配合方法：被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于发现呼吸音及附加音的改变。,31,2,3,7,13,4,14,8,1,5,11,9,12,6,10,听诊部位,20,19,18,17,16,15,32,2,1,3,4,8,12,11,7,6,5,9,13,听诊部位,17,16,15,10,14,18
8、,33,声门、气管、主支气管,肩胛间区的第3、4胸肺尖前后,胸骨两侧1、2肋间,细支气管和肺泡,34,四、听诊正常呼吸音,支气管呼吸音（bronchial breath sound）： 产生机制：气体在声门、气管或主支气管内形成湍流所产生的声音。 听诊特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha哈”的声音，强而高调。吸气相短，呼气相长。呼气音较吸气音强而高调。 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。,35,支气管肺泡呼吸音： 产生机制：主支气管与肺组织重叠部位产生，兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。听诊特点：吸气相和呼气相大致相同；吸气=肺泡呼吸音；呼气=支气管呼吸音。听诊
9、部位：胸骨角两侧，肩胛间区第3、4胸椎两侧及肺尖部位可听及支气管肺泡呼吸音。,36,肺泡呼吸音（vesicular breath sound）： 产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出致肺泡弛张交替，产生震动而形成。听诊特点：叹息样或柔和吹风样“fu-fu夫”声，音调较低，吸气期强、长，呼气弱、短。呼吸音的强弱影响因素：与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关。听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音以外广泛的区域。,37,异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常！ 肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管阻塞；压迫性肺不张；腹部疾病（大量腹水）等。肺泡呼吸音增强：需氧量
10、增加致呼吸深长增快；缺氧兴奋呼吸中枢；酸中毒刺激呼吸中枢。呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，见于哮喘、肺气肿等。,38,四、听诊啰音,啰音（rale):是呼吸音以外的附加音（adventitious sound）。正常情况下不存在，非呼吸音的改变，按性质的不同可分为：湿啰音（moist rale）干啰音（rhonchi）,39,湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄液体（渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等），形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音（bubble sound,40,湿啰音听诊特点：断续而短暂，可连续出现多个；于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼气早期；部位较固定，性质不易变
11、；中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。,41,湿罗音分类：粗湿罗音（coarse rales）（大水泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期，见于支扩、肺水肿、空洞等。 “痰鸣”音。中湿罗音（medium rales）（中水泡音）：发生于中等大小的支气管，出现于吸气中期，见于支气管炎和支气管肺炎。细湿罗音（fine rales）（大小泡音）：发生于小支气管，出现于吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎，肺淤血。“Velcro啰音”,42,43,干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。产生原因： 炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增
12、加、支气管平滑肌痉挛、管腔肿瘤或异物阻塞、管外被肿大的肿瘤或淋巴结压迫等。,44,45,干啰音的特点：干啰音音调较高，音频约300500Hz；持续时间较长；吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显；干啰音的强度和性质、部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可闻及喘鸣。,46,双侧干啰音常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或支气管肺癌。,47,48,四、听诊语音共振,语音共振的产生方式与触觉语颤基本相同。嘱被检查者用一般声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的震动经气管、支气管、肺泡
13、传至胸壁，借助听诊器闻及语音。,49,语音共振减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。语音共振增强见于：肺组织实变。临床意义同触觉语颤。,50,四、听诊胸膜摩擦音,发生原理：胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。,51,胸膜摩擦音听诊特点： 听诊部位以前下侧胸壁最清楚 听诊器加压，深呼吸听诊更清楚 可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失意义：胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,52,本章小结及重点,常见呼吸系统病变的体征。试述肺实变、肺不张、气胸、胸腔积液的主要体征？,53,Thank you,54,
