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1、心包炎,CCU,1,主要内容,1. 疾病概述,2. 临床表现,3. 治疗原则,4. 护理要点,5. 预防并发症,2,心包炎的概述,3,心包的解剖,由壁层和脏层组成的一个潜在腔隙，即心包腔，其间有少量液体（50mL)。,4,脏层心包包裹心脏及近端（数厘米）的大血管，并折返形成壁层心包。,5,心包的功能,机械性保护作用：维持心腔的几何形状，保持心腔的同步运动，参与双心室的舒张期偶联（一个心室的扩张影响另一个心室的充盈），限制心包的急性扩张。润滑作用：心包内通常含有25-50ml清亮液体，由脏层心包分泌，从而润滑心脏使之与周围组织的摩擦减少。压力传递：正常情况下，心包腔压力与胸膜腔压力相等，压力在心
2、包腔内均匀传递。,6,心包炎,心包炎是指由多种致病因素引起的心包脏层和壁层的炎性病变。 按病程心包炎可分为急、慢性两种，急性心包炎常伴有心包积液，慢性心包炎常引起心包缩窄。,7,a disorder caused by inflammation of pericardium.,心包炎（Pericarditis ）,8,心包疾病,急性心包炎 慢性心包炎 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎,9,急性心包炎的概念,急性心包炎（acute pericarditis）：是心包膜脏层和壁层的急性炎症，可以同时并存心肌炎和心内膜炎，也可以是唯一的心脏病损。常是全身疾病的一部分或由邻近器
3、官组织病变蔓延导致。,10,急性心包炎的病因,11,一、特发性：国外多见。二、感染性：细菌、病毒、结核、真菌、原虫和艾滋相关性等。我国结核多见。三、肿瘤：原发性（如间皮细胞瘤）或继发性（乳腺、肺、淋巴瘤和白血病等）。四、免疫性：RA、SLE、硬皮病、急性风湿热、皮肌炎等。,12,五、炎症：心梗后、外伤、外科手术、放射性、药物性等。六、代谢性：尿毒症、痛风、黏液性水肿等。七、邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。,13,心包的作用,心包是包裹心脏的密闭液囊，内层为心包的脏层，外层为心包的壁层。 心包腔内有少量液体，约15-50ml。 心包主要生理功能是固定心脏在纵隔内位置，减少心脏与周围组
4、织间的磨擦，屏障作用，辅助或协调左、右心室舒张功能的相互作用，维持心室的顺应性。 心室射血时心包腔内负压利于心房充盈。,14,病理,渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）,好转,纤维蛋白性心包炎,渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）,心包填塞,吸收,壁层与脏层粘连、增厚及缩窄,15,三、病理：正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约50ml，起润滑作用。急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），早期以纤维蛋白为主，称为急性纤维蛋白性心包炎；,16,当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量100ml至2-3L不等，性质与病
5、因有关，称为渗出性心包炎；数周数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变成慢性心包病变。,17,四、病理生理： 正常时：心包腔内为负压，低于心房压和心室舒张压。心包有炎性渗出时早期以纤维蛋白为主脏层、壁层产生摩擦胸痛。此时积液少可不影响血液动力学。 大量渗液时脏层、壁层摩擦消失胸痛消失 心包内压血液回流至右心受阻周围V压 左室舒张受限左室舒张末期容量COBp,心脏压塞表现,急剧的 亚急性,18,病理和病理生理（纤维蛋白性心包炎）,一、早期：表现为心包的脏层和壁层间出现含有纤维蛋白沉积和多核白细胞聚集组成的黏稠液体，称为纤维蛋白性或干性心包炎。纤维蛋白性心包炎不影响血流动力学。,1
6、9,病理及病理生理（渗出性心包炎）,二、进展期：渗出物中液体增加，液量可多至23L，称为渗出性或湿性心包炎。心包炎的渗液可为纤维蛋白性、浆液血性或化脓性等。心包积液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因。,20,1.渗液慢，心包可逐渐伸展，致使心包压力不增加，可以无症状。2.心脏压塞：心包压力增高，心房压力增高，静脉回流减少，导致体循环静脉充血及心排量减少，动脉缺血。“Beck 三联症” ：收缩压下降、体循环静脉压升高及心音遥远。,21,病理和病理生理,三、可累及心肌（多为浅层，少数累及深部），称为心肌心包炎。四、渗出物可完全吸收；或某些心包炎机化为瘢痕甚至钙化，最终发展成为缩窄性心包炎
7、。,22,病理（纤维蛋白性心包炎）,23,心包积液,24,纤维蛋白性心包炎模式图,25,浆液性心包炎模式图,26,出血性心包炎,27,心包脓肿,28,心包微脓肿,29,急性心包炎的临床表现,30,1、纤维蛋白性心包炎,体征：心包摩擦音,31,2、 渗出性心包炎,32,3、 心脏压塞,33,贝克三联征 在心包积液、心包积血或缩窄性心包炎等限制心脏扩张疾病时，出现心室舒张的障碍，出现以下体征 1、心音遥远，心搏动减弱 2、静脉压升高，颈静脉扩张 3、动脉压降低，脉压减小,34,六、实验室检查 1.化验检查：取决于原发病，感染性者常有WBC、ESR。 2.X线检查：当心包渗液超过250ml时，可见心
8、影增大、心脏搏动减弱或消失。,35,3.心电图：心电图改变主要由心外膜下心肌受累而引起表现为 ST段普遍抬高，呈弓背向下（aVR除外）一至数日后，ST段回到基线，出现T波平 坦及倒置，持续数周至数月后T波逐渐正。 QRS低电压大量渗液时可见电交替无病理性波Q，无QT间期延长,常有窦性心动过速。,36,4、超声心动图：M型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的简而易行的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变. 5. 心包穿刺(pericardiocentesis)： 主要指征：.心脏压塞.病因未明的心包积液,37,用途：.解除心脏压塞.明确积液性质、病因.心包内治疗：注入抗生素、化疗
9、等 6.心包活检：少用主要指征：病因不明而持续时间较长的心包积液用途：通过组织学、细菌学等检查明确病因,38,12-Lead ECG from a Patient with Acute Pericarditis, Demonstrating Widespread ST-Segment Elevation and PR-Segment Depression.,39,急性心包炎,40,心电图心电交替,心包渗出,41,心电向量模式图急性心包炎与急性心梗的区别,42,43,心包炎X线胸片,44,心包积液 （pericardial effusion),单击上图启动动画,45,46,PE,47,48,心包
10、渗出_超声心动图,49,心脏压塞,50,心包渗出CT,51,辅助检查,1、血液学检查 与原发病相关 白细胞计数增加 血沉加快,52,辅助检查,2、X线心影向两侧增大心脏搏动减弱或消失肺部可无明显充血,53,辅助检查,3、心电图 ST段抬高，除aVR导联以外，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低 数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置，数周至数月后逐渐恢复正常 心包积液时QRS低电压、大量积液时可见电交替 无病理性Q波，无QT间期延长 常有窦性心动过速,54,辅助检查,4、超声心动图 迅速可靠 可见液性暗区 可观察积液量的变化,5、心包穿刺 诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检查 治疗：注入
11、抗菌药物/化疗药物 抢救：解除心脏压塞 指征： 心脏压塞 未明原因的渗出性心包炎,55,56,57,58,心包炎的诊断,1.在心前区听到心包摩擦音，对心包炎的诊断有重要意义。但心包摩擦音持续时间较短。2.根据临床表现、X线检查、尤其超声心动图检查可做出伴有或不伴有渗液的急性心包炎的诊断。超声心动图为最简便可靠的检查方法。3.确定有积液后，心包穿刺抽液，以便明确病因。,59,病因诊断,1.非特异性：起病急，青壮年多见，近期有上感史，病程短，可复发。积液少至中量（胸痛、心包摩擦音多见）。可发展为缩窄性。糖皮质激素治疗。2.结核性：结核史及全身症状，病程长，进展慢。积液大量（胸痛和心包摩擦音少见），
12、ADA活性30U/L。常发展为缩窄性。抗痨治疗。,60,病因诊断,3.肿瘤性：肿瘤史，病程较短，进展较快。大量积液，脱落细胞检查可找到肿瘤细胞。预后较差。抗肿瘤治疗。4.心肌损伤后：有心脏手术、创伤或心肌梗死史，病程较短，可反复发作。积液少至中量（胸痛、心包摩擦音多见）。自限，一般不发展为缩窄性。糖皮质激素治疗。,61,病因诊断,5.化脓性：病程较短，经过危重。高热、胸痛和心包摩擦音。积液为脓性，中性粒细胞为主，可找到细菌。可发展为缩窄性。抗生素治疗。,62,鉴别诊断,1.急性心肌梗塞；2.肺栓塞；3.主动脉夹层；4.急腹症；5.扩张型心肌病、右心衰等。,63,治疗,（一）一般治疗：1.卧床休
13、息；2.呼吸困难：吸氧，半卧位或端坐位；3.水肿：低盐饮食，利尿剂；4.胸痛：剧烈者可给予镇痛剂如可待因，必要时可使用吗啡类药物。,64,治疗,（二）病因治疗：本病预后主要与病因有关。1.结核性：尽早抗结核治疗，剂量和疗程足够。结核活动停止一年左右再停药。2.化脓性：抗生素敏感、足量，反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，必要时及早心包切开引流。3.非特异型和心肌损伤后：糖皮质激素治疗。4.肿瘤性：除治疗原发病外，可行心包穿刺或切开解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等。,65,治疗,（三）解除心脏压塞：行心包穿刺术，每次抽液量数百至1000ml。必要时穿刺完毕后可向心包腔内注入药物（如抗生素或
14、抗肿瘤药物等）。,66,67,急性心包炎的治疗,68,急性心包炎的护理,病情观察 1、关注病人主诉，连续评估病情，有不适症状时及时通知医生处理。 2、心电监护，观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，关注有无心律失常。 3、吸氧：持续低流量吸氧2-4升/分，或遵医嘱使用无创呼吸机等。,69,急性心包炎的护理,一般护理 1、休息与卧位：患者应卧床休息，取半卧位，做好生活护理及皮肤护理。 2、心理护理：给予患者安慰及心理支持，操作前做好解释工作，避免患者紧张、焦虑。 3、饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 4、排泄：保持大便通畅， 可应用缓泻剂。,70,急性心包炎的护理,用药护理
15、解热镇痛药，注意观察有无胃肠道症状、出血等不良反应。 疼痛剧烈者，可应用吗啡类药物。 应用抗结核、抗菌、糖皮质激素及抗肿瘤等药物治疗时，应做好相应观察与护理。,71,急性心包炎的健康教育,72,急性心包炎的并发症,1.心包填塞：静脉压升高，动脉压降低，严重者可出现休克。由于渗液积聚还可出现体循环瘀血征，如肝-颈回流征阳性、胸腹水，面部及下肢浮肿。2.休克：病人可出现动脉收缩压下降，脉压减小，脉搏细数或奇脉，情绪紧张、躁动、皮肤湿冷。,73,缩窄性心包炎 （一）定义：是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩张，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。,74,（二
16、）病因：1.结核性，最常见。2.化脓性心包炎或外伤性。3.心包肿瘤，急性非特异性心包炎及放射性心包炎。,75,（三）病理：心包透明样变性、结核性 肉芽肿或干酪样病变。 （四）病理生理：1、心室舒张期充盈受限心室舒张期充盈 SV心率 。2、上、下腔V回流受限静脉压 出现颈静脉怒张，肝大，腹水、下肢浮肿;可见 Kussmaul征。,76,（五）临床表现:症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹胀满或疼痛。体征: 静脉压颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢浮肿;可见Kussmaul征。心尖搏动不明显、心率增快，心包叩击音。可有房颤。 低血压、脉压下降。,77,（六）实验室检查： 1.X线：心影大小正常，左右心缘变直，主动脉弓小，钙化影。 2.ECG：低电压，T 波低平或倒置。 3.超声心动图：心包增厚，心室运动减低。 4.心导管检查：压力增高。 5.心包活检,78,（七）诊断：临床症状，体征及辅助检查。 （八）鉴别诊断：肝硬化，充血性心力衰竭，结核性腹膜炎，限制性心肌病。 （九）治疗：心包切除术,
