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1、,急危重症临床诊治思维,急危重症的诊治思维,急诊病人的特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,问题1： 病人死亡的可能性有多大？,高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。 中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。,正确识别致命危险疾病和迅
2、速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能 “时间就是生命” “时间就是心肌” “时间就是功能”,降阶梯式鉴别诊断-独特的急诊临床思维,在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式,急性呼吸困难 心力衰竭 会咽炎 气胸 肺栓塞 哮喘 癔症,急性胸痛 ACS 主动脉夹层 肺栓塞 气胸 肋软骨炎 肋神经炎,降阶梯鉴别诊断并不是动则CT、MRI、造影，多数通过病史、体查、检验、ECT、胸片等解决大部分问题,发热、头痛-颈抵抗 下肢痛-足背动脉 昏迷-血糖 胸痛-ECG、肌酶、双上肢血压,问题2： 是否需要立即治疗？,“先开枪，后瞄准” 出血的病
3、人先止血 疼痛的病人先止痛 气促的病人先给氧 燥狂的病人先镇静 休克的病人先补液 怀疑骨折的病人先固定,传统专科 有病 急诊科什么脏器 什么病严重度 危重期生命威胁 处方,先瞄准 后开枪,先开枪 后瞄准,疾病危重期不同于慢性期 各脏器功能间关联更密切 注重整体 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命方面 治疗入手的常不是原发病,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ 这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ 如果干预是错的，怎么办？,问题3： 最可能的病因是什么？,外科急症
4、内科急症 特殊的急症,例：突发上腹痛一天外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞内科：AMI、主动脉夹层、急性胃炎,问题4： 还应和什么疾病鉴别,这是唯一的病因吗？ 其它病因的可能性有多大，如何排除？ 请哪些专科医师帮助我？,问题5： 哪些辅助检查是必需的？,血液项目 （常规、生化、酶、血气、血糖） 心电图 X线片 超声 CT、MRI 血管造影,这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ 如果检查过程中病情恶化，怎么办？ 如果检查结果是阴性，怎么办？,问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,病情好转?恶化? 再次评估 诊断是否正确？处理是否得当？病人对治疗的反应如何？,病情稳定 还
5、是不稳定 ？ 病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？ 是否需要增加其它干预措施？,问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？,取药后回家继续治疗 到输液中心进行静脉给药治疗 急诊留观 收入住院部 ICU 手术室或介入治疗室,病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ 住院治疗是否对病人更有利？ 病人在急诊科的时间是否太长了？,问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？,我是否已经将病情告知了病人或家属？ 他 们同意我的做法吗？ 他 们在知情同意书上签字了吗？,急诊实例1,突发呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134mmHg，P104次/分，RR 36，T 37.6 急性病容，唇绀，
6、颈v无怒张 肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音 心：HR104次/分，无杂音 EKG广泛ST降低，CXR：心界大，肺水肿 肢体：无浮肿 既往：高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性左心衰 高血压3级极高危,心内 高血压原发？继发？ 超声，造影？,急诊 心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正,思维 措施,思维,急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断 不注重非紧急的原发病专项治疗 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦 是临床医学整体中一环，与各科共同工作,思 维,常见急症的应急抢救,一、呼吸困难的救治,1 应急处理：畅通气道（必要时建立人工气道有效的氧疗机械通气 应诊
7、程序：简要紧急病史采集： 重点有针对性体查：心电监测、血气分析,多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性会咽炎阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。,大气道阻塞,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀-提示严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸-提示完全阻塞 急救:应争分夺秒，就地用手法急救。 海姆力克手法 -即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法,气道梗阻的处理Hemilich手法,气道梗阻的处理Hemilich手法,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难（三凹
8、征），闻及高调 哮鸣音 病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：选细气管导管插管环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法有条件时行胸腔闭式引流,呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓双肺哮鸣音既往有类似病史、发作时间、诱因,哮喘,双鼻导管输氧 氨茶碱0.125-0.25稀释静 地塞米松10mg稀释静注或氢化可的松200mg滴注 舒喘灵5mg +5%G.S100ml静滴 肾上腺素皮下
9、或肌注 万托林、喘康速吸入如病人呼吸慢=30次/分。2氧合指数=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。,处理呼吸支持：氧疗、有创或无创呼吸机治疗抗菌药物治疗支持疗法：卧床休息、足够蛋白质、热量、维生素并发症的处理：如脓胸引流,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病理生理：心缩力 ， CO ，肺静 脉压 ， TVR(外周血管阻力) 处理吸氧镇静：吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复速尿20mg 静注硝普钠:12.525ug/min西地兰0.4mg盐水 20ml静注(慢）,其他原因的呼吸困难,急性心包压塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊检查：胸片、超
10、声心动图、 CT、血管造影,二、休克的救治,休克是各种致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理生理过程。,休克分期,早期(代偿期） 中期（进展期） 晚期（不可逆期）,分类,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经性休克,首诊,一问：询问病史了解意识状况；二看：病人表情、肤色及呼吸三摸：脉搏及肢端温湿度；四听：心音强弱与血压情况。,并发症,急性肾功能衰竭 急性呼吸衰竭 应激性溃疡 急性脑功能障碍 急性肝功能衰竭 急性心衰 DIC,休克救治原则,常用鼻导管给氧，缺氧严重采用面罩给氧或机械通气 下肢抬高203
11、0以利呼吸和静脉回流。 及早建立静脉通路，注意保暖。 补充血容量：应及早、大量、快速补液。晶体、血浆等 处理原发病：止血、抗感染、强心 应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如抗胆碱类药物、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素等 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 治疗DIC改善微循环：早期用肝素抗凝剂， 皮质类固酮的应用：常用于感染性休克一般主张大剂量冲击性给药12次，防止产生副作用。,意识活动包括觉醒状态与意识内容 觉醒状态指的是睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能； 意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视
12、觉等与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。,三、意识障碍的救治,昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。 昏迷即持续性意识丧失，是脑功能衰竭的主要表现之一。,病因,颅内：外伤、肿瘤、感染、脑血管病 颅外：代谢性（肝性、肺性、肾性、高血糖、低血糖等），中毒性,急救处理,保持呼吸道通畅 维持循环 降低颅内压，控制脑水肿 维持水、电解质、酸碱平衡 镇静 降温 病因治疗 脑保护剂 促脑细胞代谢,四、心脏骤停的救治心肺复苏,在美国召开首次儿科CPR会议,1958年,1960年,1983年,心肺复苏的历史,美国人Peter safar发明了口对口人工呼吸,Kouwenh
13、oven发明了胸外心脏按压，从而奠定了现代肺复苏的基础,召开首次世界CPR和ECC大会,2000年,于2000，2005，2010年多次修订心肺复苏指南,三个阶段,三、 延续生命支持,一、基础生命支持,二、进一步生命支持,1现场安全性的判定,察看周围环境，申明环境安全。,2早期识别意识、呼吸、脉搏,方 法,判断患者有无意识， 通过下列方法：轻轻摇动 患者的肩部，呼叫：“喂！ 你怎么啦？”如果知道患 者的名字，直呼其名更好 。如患者无任何反应，可 认为意识丧失。,注 意,时间应在10Sec之内， 不可过长；严禁摇动疑似 外伤患者头部，以免损伤 颈椎，可轻拍患者面部和 肩部。,2早期识别意识、呼吸
14、、脉搏,触摸颈总动脉搏动,颈动脉：用一手示指和中指置于颈中部（甲状软骨）中线,手指从颈中线滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷，稍加力度触摸到颈动脉的搏动。,动脉搏动判断注意要点,3启动急救系统并找到AED,一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或 不能正常呼吸，应立即启动急救系统 （EMS）并找到自动体表除颤仪（AED， 或由其他人员寻找）。,8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast)。,成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基础生命支持。,3启动急救系统并找到AED,When、what、where、who、why,5W,无意
15、识，有循环体征：侧卧位,头、颈身体同轴转动,脊椎外伤整体翻转,放在地面或硬床板上,摆放为仰卧位,4安置好患者心肺复苏体位,4安置好患者心肺复苏体位,将患者仰卧于坚实平面如木板上，使头、颈、躯干无扭曲，平卧有利于血液回流，并泵入脑组织，以保证脑组织血供,方 法,翻动患者时务使头、肩、躯干、臀部同时整体转动，防止扭曲。翻动时尤其注意保护颈部，施救者一手托住其颈部，另一手扶其肩部，使患者头、颈以及身体当作一个单位（“同轴转动”患者）平稳地转动为仰卧位。,注意点,转动患者时，施救者跪于患者肩旁，将患者近侧的手臂直举过头，拉直其双腿或使膝略呈屈曲状。,5施救者位置,单人心肺复苏施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部; 双人心肺复苏胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧。,按压深度,按压频率,按压姿势,按压方式,按压部位,6重建循环(C),按压部位,一只手的食、中指放在肋缘下,沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨,
