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1、脑出血并颅内血肿微创术后病人 护理个案查房,1,查房目的,护理查房的目的： 1、检查责任护士对病人护理措施的落实情况。 2、发现工作中存在的不足，修订护理计划方案，不断改进工作。 3、学习脑出血颅内血肿微创清除术后病人护理的相关知识。,2,查房程序,报告查房方式、目的 查看患者 汇报病史 提出现存的护理问题及护理措施 科内人员补充护理问题及可给予的、改进的措施 复习相关疾病知识,3,病史汇报,郑XX，男，59岁 因突发失语、右侧肢体活动障碍3+小时于5月15日16：07平车入院。 既往有“高血压病、脑梗塞“病史，遗留有右侧肢体稍乏力不适。 入院时情况： T:36.3，P:62次/分，R:20次
2、/分,Bp:140/100mmHg，神志模糊,检查欠合作，反应欠佳，失语，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，光反射迟钝，伸舌不配合，双肺呼吸粗，左侧肢体可见不自主活动，右上肢肌张力增高。,4,病史汇报,辅助检查： 头颅CT： 1.左侧基底节区脑出血 2.右侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗塞；心电图： 窦性心律，I度房室传导阻滞入院诊断： 入院诊断：1.脑出血 2.脑梗塞后遗症 3.高血压病2级 很高危组 入院处理： 1.予以告病危、上心电监护、绝对卧床 2.“甘油果糖+七叶皂苷”减轻脑水肿，“乙酰谷酰胺”护脑、“白眉蛇毒血凝酶”止血及维持水电解质平衡等对症支持治疗 3.完善相关检查,5,病史汇报,5
3、-15 21：56行血肿微创引流术，术中共回抽出暗红色血凝块及脑脊液混合液体约20ml，神志浅昏迷,双侧瞳孔2.0mm,对光反射迟钝。 患者于5-16出现低热，最高温度为38.2， 现患者神志浅昏迷，双瞳孔等大等圆2.0mm，痰多，为黄色脓痰，精神、反应差，颅内血肿引流管通畅,纱布敷料干燥，四肢肌力不合作，导尿管胃管均通畅。,6,病史汇报,检查阳性结果： 5.16复查CT血肿较前增大，密度增高，占位效应较前明显， 5-16 血常规：白细胞数目 11.53 X109 中性粒细胞百分比 85.0 ，C反应蛋白 ： 15.8 mg/l 补体C4 0.73 g/l，提示感染， 2016-5-15胸部C
4、T:右侧胸膜增厚,D-二聚体 2.30 mg/l 提示高凝。 5-16血肿引流量为43ml。 5-17复查血常规： 中性粒细胞百分比 78.2 % 淋巴细胞百分比 11.7 % 考虑感染,7,护理问题与措施,一、清除呼吸道无效：与呼吸道分泌物多，痰液粘稠，无效咳嗽有关 护理措施： 1、予以加强翻身拍背，保持呼吸道通畅 2、遵医嘱应用抗感染化痰药物，配合雾化吸入 3、机械振动排痰，按需吸痰，严格无菌操作 4、保持室温20-22，湿度60%-70%,8,护理问题与措施,二、急性意识障碍：与脑水肿所致大脑功能受损有关 护理措施： 1、评估和记录意识障碍的程度. 2、给予绝对卧床休息,抬高床头15-3
5、0度,减轻脑水肿 3、床旁加床栏,予保护性约束,加强基础护理,保持呼吸道畅 4、定时测量生命体征,做好病情动态变化的记录,9,护理问题与措施,三、有拔管的危险：与患者意识障碍躁动有关 护理措施： 1、妥善固定血肿引流管，搬动时先妥善固定好引流管再移动患者。 2、给予患者保护性约束，手部使用球拍式约束带，并经常检查固定有无松动 3、评估患者躁动情况，遵医嘱使用合适的镇静剂。,10,护理问题与措施,四、有再出血的危险:与患者躁动有关 护理措施： 1、绝对卧床休息，头部制动，遵医嘱使用镇静剂。 2、保持环境安静、舒适，减少刺激。 3、严格控制血压，密切观察生命体征。 4、注意观察脑室引流情况，发现异
6、常及时告知医生处理。,11,护理问题与措施,五、消化道出血：与脑出血后应激性反应有关 护理措施： 1、 活动性出血期应禁食，无活动性出血时给予冷流质饮食 2、遵医嘱止血、护胃药物； 3、密切观察生命体征，大便及胃内容物性状、颜色的变化，如有异常及时通知医生。,12,护理问题与措施,六.营养失调的危险：低于机体需要护理措施：1、制定鼻饲饮食计划， 包括进食种类、次数、量及食物温度。鼻饲温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。并记录，保证足够蛋白质及维生素的摄入。指导家属煲鱼汤、菜汤、米汤和果汁等饮食。2、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。3、
7、可建议肠内给予鼻饲安素等营养液，静脉输注氨基酸、白蛋白等补充营养。,13,护理问题与措施,七、发热：与肺部感染、中枢神经受损有关 护理措施： 1、密切观察体温变化，及时报告医生，对症处理 2、给予物理降温，冰敷大血管，冰毯降温治疗等 3、多鼻饲补充水分,14,护理问题与措施,八、皮肤完整性受损：与患者长期卧床有关 护理措施： 1、 予上气垫床，每2小时翻身拍背一次，翻身动作要轻柔 2、 保持床单位及患者皮肤清洁干燥 3、 长期受压部位可贴水胶体保护 4、注意观察皮肤情况，使用约束带定期检查约束部位皮肤受压情况 5、出现皮肤问题及时告知医生，遵医嘱用药,15,护理问题与措施,九、有尿路感染的危险
8、：与长期卧床留置导尿管有关 护理措施： 1、严格无菌操作 2、予以患者多喂水，注意观察尿液的性状、量、颜色变化 3、保持尿袋低于耻骨联合，尿管必须定时开、关以锻炼膀胱功能 4、做好会阴护理 5、及时更换导尿袋，导尿袋注明时间、床号、姓名,16,护理问题与措施,十、有发生废用综合征的可能与长期卧床有关 护理措施： 1、给予肢体保持功能位，可穿丁字鞋 2、遵医嘱给予气压治疗，改善血液循环,17,护理问题与措施,十一、有深静脉血栓的可能与长期卧床有关 护理措施： 1、予以抬高下肢，尽量避免在下肢输液 2、注意观察下肢有无肿胀异常，及时报告医生 3、遵医嘱给予气压治疗，促进血液循环 4、必要时可使用弹
9、力袜预防,18,相关知识学习,颅内血肿微创术后的护理,19,术后的护理,体位 ： 1、全麻未清醒以及昏迷患者取侧卧位以利于呼吸道分泌物的排除，保持呼吸道通畅。 2、意识清醒，血压平稳以后宜抬高床头1530，以利于静脉回流，减轻脑水肿。 病后2448h尽量不要搬动患者，减少不必要的操作，以免颅内压增高加重脑出血或造成再次出血。 保持头和脊柱在同一条直线上，头部过伸过屈都会影响呼吸和静脉回流。,20,术后护理,病情观察 术后严密观察病人意识、瞳孔、生命体征以及肢体活动的改变，分析判断颅内压及脑水肿的情况，如发生变化，及时通知医生。 颅内压升高后生命体征出现二慢一高（心率慢、呼吸慢、血压高） 术后血
10、压维持在160/100mmHg。对血压过高且有颅内压增高表现或脑疝先兆时按医嘱给予脱水，有效适度的降压。躁动者予适当的镇静治疗，以免诱发血压升高。使用降压药物应严密监测血压，避免血压过低使脑灌注量不足，加重脑损伤。,21,术后护理,饮食的护理：为了满足机体的营养和水分的需要，保证患者水电解质平衡常采用鼻饲或静脉输液或两者结合使用。使用鼻饲时，给予少量温凉弱碱性流质饮食，如牛奶、豆浆、米糊、及各种蔬菜汁等。,22,术后护理,体温 脑出血患者8090%有发热现象，排除中枢热、吸收热和脱水热后，应确定是否有感染，应用有效的抗生素积极防治。 体温高于38.5行物理降温，必要时遵医嘱给与药物降温。 降温
11、时大量出汗，应补充液体，保持床单位的干燥清洁，及时更换被服 出血病人，给与冰枕，降温同时降低脑耗氧量,YOUR SITE HERE,23,术后护理,引流管的护理 （1）密切观察伤口局部的变化：头皮组织有特殊的结构帽状腱膜，在外伤情况下易造成帽状腱膜下血肿。因此若术后穿刺部位有波动感，应立即通知医生做相应处理。,YOUR SITE HERE,24,术后护理,引流管的护理 （2）妥善固定引流袋： 管腔接头固定牢固，更换枕套、床单及翻身时动作要轻、稳、准，避免牵拉引流管，以免造成引流颅内感染；导管松脱。 对于躁动不合作的患者，应和家属沟通约束的必要性，给予保护性约束措施，注意约束带每2小时松一次，注
12、意观察约束肢体的血运情况，肢体皮肤情况，皮温，腕带的松紧度。 （3）保持引流管通畅：血肿引流时，引流袋放置于与前额等高或高于头颅中心10-15cm左右，避免发生低颅压。避免引流管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏；若证实引流不畅，及时通知医生处理。,YOUR SITE HERE,25,术后护理,引流管的护理 (4)防止感染：引流袋、引流管要严格无菌处理，引流伤口处的纱布要保持清洁干燥，一旦污染要及时更换；改变患者头位或搬动时要夹闭引流管，避免将引流管或引流袋内的引流液倒流入颅内，引起颅内感染；床单位要保持清洁、干燥、每日室内空气消毒。引流管保留时间一般34d，最长不超过7d，引流管拔出后局部敷料仍须保持干燥，观察引流口是否有渗血、渗液。,26,
