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1、案 例,【例1】女, 21 岁, 未婚。因腹痛、腹泻1h 入院。诉晚餐后突感腹痛、腹泻, 腹痛以下腹部为甚, 呈持续性, 伴稀便2 次,月经规律, 否认有性生活史。查体: 体温37,脉搏102 次分,血压90/60mmHg。面色苍白, 两肺呼吸音清, 心率102 次分,律齐。腹平软, 脐周及下腹部均有压痛, 无反跳痛, 初诊为急性肠炎。经抗感染、解痉止痛处理后腹痛无缓解。急查B 超示: 右附件低回声光团, 腹腔积液, 尿妊娠试验阳性, 腹穿抽出血性液, 立即转妇科急诊手术, 术后确诊为右输卵管妊娠合并出血。,案 例,【例2】男, 65 岁。因饮酒后突感中上腹剧痛1h 入院。既往原发性高血压史1
2、0 年。查体: 体温37, 血压185/105mmHg。痛苦貌, 两肺呼吸音清, 心率92 次分, 齐, 腹平软, 中上腹压之不适, 无反跳痛及肌紧张, 初诊急性胃炎。予抑酸、解痉止痛治疗症状无缓解, 经CTA诊为腹主动脉夹层。,急腹症的分诊,急诊科:陈绍源,内容提要,概述,急腹症的分诊,1,2,概 述,急腹症,是急性腹痛疾病的总称。 需要早期诊断和紧急处理。 是急诊科常见急症之一。,定 义,特 点,发病急、进展快、病情重、变化多，死亡率较高。,临床：外科急腹症和内科急腹症。 广义：包括内、外、妇、儿科的许多疾病。,分 型,概 述,病 因,感染性疾病空腔脏器梗阻出血性疾病 缺血性疾病,腹痛的神
3、经传导,交感神经,脊神经,脊髓对侧的白质,交换神经元,脊髓丘脑束,丘脑,脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）,交换神经元,内脏感觉冲动,壁层腹膜及 腹壁感觉 冲动,大脑皮质相应感觉区,发病机制,腹部的疼痛感觉有三种三者之间有一定的关联 同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制,内脏痛,躯体痛,牵涉痛,发病机制,内脏痛,多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。 定位不准确。 常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。,躯体痛,定位准确，对刺、割、酸、碱、温
4、度等刺激均敏感。,躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快,躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感,牵涉痛（放射性疼痛）,放射部位,放射至腹外,放射至腹部,胆囊炎 右肩背部牵涉痛 输尿管结石 会阴部与大腿内侧,急性阑尾炎 脐周围 胸主动脉夹层、心肌梗塞上腹部疼痛,病 因,炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症 穿孔性： 梗阻性： 绞窄性： 内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史 缺血性：,炎症和梗阻最常见，占80%左右,分类,临床表现（外科急腹症）,特点： 常先腹痛、后发热 常与饮食有关、 伴有消化道症状,胃十二指肠穿孔 胆道系统结石或感染 急性胰腺炎 肠梗阻和肠扭转,急性阑尾炎 内脏破裂出血 肾或输尿
5、管结石,临床表现（内科急腹症）,急性胃肠炎、大叶性肺炎腹型过敏性紫癜 、心肌梗死,特点：先发热后腹痛腹痛部位不固定,特点：,突发性下腹部撕裂样疼痛,常向会阴部放射,出血量大者可出现休克症状,常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感,亦可伴有阴道不规则出血,异位妊娠 巧克力囊肿破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转,临床表现 （妇产科急腹症）,急腹症的分诊,是一个紧张而迅速的过程，要求护士在极短时间内作快速、 准确的初步诊断，以取得抢救和治疗时机。,急腹症的预诊与分诊,急诊患者在分诊处停留时间短，护士只能根据患者特点 如病情、症状、体征、年龄、性别及月经史等重点仔细询问， 判断是内、外、妇科疾病而做出分诊。,三 查,
6、二 问,分诊方法,一 看,急腹症的分诊,急腹症的分诊,一 看,用眼睛直接细致而全面地观察： 从患者的入院方式、神态、表情、面色、行为 和生理活动以判断疾病的严重程度。,急腹症的分诊,患者有腹肌紧张 辗转不安,患者出现烦躁、 面色苍白、出汗 皮肤湿冷、脉搏细弱,提示有休克的可能,提示疼痛严重,急性心梗,端坐位,消化性溃疡穿孔 尿结石,屈膝侧卧位,急腹症的分诊,Who ? What ?How ?,二 问,Who,对象患者、知情者,What,病史：患者就诊的原因、疾病的发生、发展及演变过程。,具体内容, 时间：每次疼痛持续的时间、间歇时间。 部位：最先疼痛及腹痛最严重的部位，是否固定。 程度：有无改
7、变。 性质：是钝痛、绞痛、阵发性痛、还是隐痛等。 其它：疼痛有无规律，疼痛点有无转移、放射，有无伴随症状(如恶心、呕吐、腹泻、排便、发热)等。 女性患者应询问月经史，为宫外孕或黄体破裂提供诊断依据； 老年患者应排除心肺疾病。,How,要求：简要、迅速、重点、详细,1、热情接待，态度和蔼。 2、以关切的语气询问病情，仔细询问病史。 3、适当安慰，使急腹症患者及知情者能准确全面叙述病情。 4、询问既往史与本次急腹症的关系，如手术史、溃疡病史、类似发作史及以往的治疗方法等。,病 人： 大夫，我肚子疼。分诊护士： 肚子疼从什么时候开始的？,时间问法举例,问诊技巧一,1.能说出准确的发病时间。,肚子疼从
8、什么时候开始的？,腹痛部位的问诊,最痛的 部位,转移到 的部位,牵涉的 部位,腹痛初始 的部位,问诊技巧二,常见疼痛部位举例：,急性胆囊炎发作莫非征阳性急性阑尾炎发作压痛点在麦氏点急性腹膜炎发作出现全腹痛、肌紧张及反跳痛溃疡病穿孔时 腹痛多在上腹以后累及全腹并出现 腹膜刺激征,问诊技巧三,腹痛性质的问诊,炎性痛的特点：发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。 绞痛的特点：起病急骤，初起疼痛剧烈，阵发性发作，中间有缓解期。,我们可以从：起病时疼痛的轻重和发病过程中 疼痛是否阵发性来区别这几种疼痛！,1刚开始时疼的厉害吗？ 2.后来是轻了还是重了？ 3.是一直疼，还是一阵一阵的？
9、 4.有不疼的时候吗？ 5.如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”,腹痛性质如何问？,伴随症状的问诊,问诊技巧四,包括：发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。,一般来说内科急腹症 先发热后腹痛外科急腹症 腹痛先于发热,三查,急腹症的分诊,1.首先准确快速地监测患者的生命体征T、P、R、BP ，以判断疾病的严重程度；2.然后重点进行腹部的查体，检查有无腹肌紧张、压痛及反跳痛，了解疼痛部位是否固定以及疼痛最严重的部位。,查什么 ?,三大常规的检查对某些疾病的诊断具有十分重要的意义,其它,BR：可出现WBC、中性粒细胞升高，急性胰腺炎发作时可出现血、尿
10、淀粉酶 UR：尿路结石可出现镜下血尿或肉眼血尿。 SR：消化性溃疡伴出血，大便隐血阳性或血便。急性胃肠炎时可见黏液或脓血便等,做到以上几点，有利于我们做出快速，准确的分诊。否则，就不能获得准确全面的资料而导致分诊错误，甚至漏掉危重患者而造成严重后果。,患者的疼痛可放射至上腹部或肩背部 且伴随右侧胸部隐痛 但无明显心悸，胸闷，气促等心脏病症状 对中老年患者上腹部应加做心电图，要认识到真性腹痛，避免分诊上的失误。,心绞痛,临床几种常见急腹症的特点,外科急腹症的特点： 1、腹痛最早出现且是最主要症状 2、腹痛较重，且疼痛部位明确，有固定压痛点。 3、起病较急，腹痛多先于发热或呕吐、 4、常伴腹膜刺激征，腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，患者多“拒按”腹痛区。 5、腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失。 6、发病突然，经内科处理不见好转。,内科急腹症的特点： 1、腹痛非最早出现且非主要症状。 2、腹痛程度较轻，定位不明，往往时轻时重，忽左忽右 3、一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 4、腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，无腹膜炎体征，多有轻微腹肌紧张，肠鸣音正常或活跃。 5、腹式呼吸不受限制，未消失。 6、可有其他部位的阳性体征，如大叶性肺炎和胸膜炎时，肺部有啰音和胸膜摩擦音。 7、若为女性，可有月经紊乱及阴道出血史，腹痛长起于中、下腹部，可会向阴部放射。,谢谢聆听,
