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1、1,临床医技科室63个 病区132个 实际开放床位5000张 年门诊量360万人次 年住院病人26万余人次 年手术台数：120000余例 开放手术间：99间 苏醒室床位：41张 年手术室内麻醉量：近80000例 年无痛内镜量：36000余例,一附院概况,2,人员构成我院麻醉科始建于1956年，麻醉科第一任主任吴言钧教授始河南省麻醉专业创始人职 工: 185人(医生118人，护士67人）职 称: 高级职称26人，中级职称34人，住院医师58名学 位: 博士学位10人，硕士学位96人，在读博士10名,麻醉科概况,3,教学、科研与学科建设 1998年硕士授权点申报成功 2002年始招收麻醉专业五年制
2、本科生 2006年申报麻醉专业博士授权点成功 2006年建立麻醉专业临床技能操作实验室,麻醉科概况,2011年被评为卫生部临床医学重点专科 2011年成为麻醉学分会基层医院科主任培训基地 2012年成为麻醉学分会首家授牌困难气道培训基地,近三年发表学术论文200余篇，其中SCI收录论文22篇，中华系列论文50余篇 成功申报国家自然科学基金4项，卫生部基金1项，省级立项8项，厅级14项，院内基金7项（连续两届获得郑大一附院科研创新团队称号，获资助金额300余万元）,4,以病人为中心以医院发展为大局 关注相关手术科室需求把本科室发展与医院发展融为一体,更新服务理念,5,强化安全意识，完善制度建设人
3、员配备，设备更新亚专业细化、住院医师规培疑难病例讨论双规制，不良事件汇报每日晨会、术前讨论、交接班流程不断改进适应临床需要,符合科室特点的管理模式,划分亚专业的优点 1、使亚专业麻醉更加安全和优质 2、给全科医师提供更好的咨询 3、防火队员 救火队员 4、可以给住院医师更好的培训 5、和手术科室医师有良好的沟通 6、可以更好地开展病例讨论 7、能将医教研三结合工作做得更好,6,三级医师负责制：实行一线、二线及区域负责人分级负责 设备、耗材、药品定位、定量、定人管理 全院全员气道管理培训：已达近400人 病区深静脉穿刺专人定点实施，超声引导使并发症大大降低,符合科室特点的管理模式,7,训练有素的
4、麻醉专科护士辅助临床工作诱导室、准备间启用恢复室根据临床需要延时开放信息化应用助力高效运转规范设备、药品、急救物品准备、消毒、紧急联络、记账、自体输血执行、病人转运、恢复室病人护理,训练有素的麻醉科护理队伍,8,输血的本质与围术期血液管理,Perioperative Blood Management,9,河南省327家医院围术期血液管理调查结果分析,1/3以上医院无本院临床输血规范 大部分医院没有快速检测Hb设备 超过20%（？）医院输血前不常规检测Hb,4%从不检测 大多数医院输注红细胞没有目标Hb 自体输血开展较差，大部分医院(80%)没有相关设备,部分医院从未做过 术中输血决策多由麻醉医
5、生与外科医生协商决定，1/3由麻醉医生决定,10,异体血的本质,药 品,稀有、贵重药品,免疫性药品,11,全血,1单位 红细胞,富含血小板 血浆,1单位 血浆,1 单位 FFP,离心,离心,冷冻,解冻, 离心,冷冻,1 单位血小板,冷沉淀 (VIII、vW、 I 、 X 因子等),血液制品制备,12,血液制品分类,细胞成分: 红细胞 血小板- 全血分离血小板-机采血小板(68单位）,13,非细胞成分：新鲜冰冻血浆(FFP)冷沉淀 浓缩凝血因子 (VIII, IX)*白蛋白*静注人血丙种球蛋白*（IVIG）* 药品,血液制品分类,14,血液制品的免疫特性,受血者免疫功能低下,受血者免疫功能正常,
6、清除异体血液成分,对受血者产生致命影响,15,红细胞,白细胞,血小板,白细胞抗体,红细胞抗体,血小板抗体,抗原抗体复合物,补体,激活,细胞溶解,受血者免疫功能受损,术后感染机会增加,伤口愈合缓慢,潜伏期病毒活化,肿瘤生长加速,受血者免疫功能正常,16,红细胞溶解,大量红细胞碎片,黄疸,非结合胆红素,大量钙,刺激肥大细胞,心脏骤停,游离血红蛋白,肾功能受损,激活血液凝固系统,发热、寒战、死亡,红细胞血型抗原：ABO、Rh等200余种,17,白细胞 白细胞抗体,抗原抗体复合物,激活补体,自身免疫细胞活化,细胞裂解,细胞因子释放,发热,肺浸润,激活补体,肺血管内皮受损、通透性,肺水肿,TRALI (
7、30min-2d),18,血小板,白细胞抗体 血小板抗体 ABO抗体,血小板,输注无效 （30-70）,19,受血者免疫功能低下,红细胞抗体,白细胞抗体,血小板抗体,白细胞,红细胞,血小板,T淋巴细胞,分裂增殖,对受血者产生致命的排斥,20,-保存损害,血液制品储存过程中的变化,红细胞变形能力下降,棘形,双凹圆盘状,Day 1,Day 21,Day 35,80,95,氧解离曲线向左移,血红蛋白与氧亲和性增加,组织氧供不足,21,血小板储存变化,血小板可在2024保存15天 储存过程中 血小板形态结构改变、整体密度下降 血小板膜磷脂成分丢失，功能下降 保存液中的枸橼酸盐增加血小板对激活物的敏感性
8、,22,血小板 白细胞 细胞碎片 纤维蛋白,微聚物,24h开始形成 5-6天迅速增加,血管栓塞,23,血液保护血液管理,保护人类珍稀资源,保护病人免受异体血损害,24,血液管理的概念,血液管理是指运用循证医学的理念，科学应用安全有效的内外科技术，减少或不输注异体血，并最终改善病人转归。,25,输 血 风 险,急性和迟发的输血反应 输血相关传染病 TACO-输血相关循环超负荷 TRALI-输血相关急性肺损伤 TA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病 TRIM-输血相关免疫调节 TAMC-输血相关微嵌合体 血液储存相关损害,26,占输血所致死亡的10 14% 发生率不断升高 1 in 1000 可能
9、为血浆中含有的anti -HLA(人类白细胞抗原)、 anti-PMN (多形核白细胞)导致 输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等 仅输注50 mL血浆即可发生,输血相关急性肺损伤(TRALI),27,供体血浆中的白细胞,受体本身的易患因素,血液贮存过程中产生的生物活性脂质,28,是输入含免疫淋巴细胞血液后发生的一种致命性输血并发症 发病率0.01%-0.1%，病死率极高（90%） 输血后12周出现皮疹、发热，全血细胞减少、肝功能异常和消化道症状。发病急，进展快，误诊率高 预防：不输血，血制品的辐照 尽量避免亲属间输血和使用新鲜血液（最易引起TA-GVHD的血液品种
10、是白细胞、新鲜全血和血小板）,输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD),29,TRICC Study,Herbert PC, et al. NEJM 1999,8.7% vs 16.1%,5.7% vs 13.0%,对于APACHE II 20和年龄 55岁的病人，输血增加死亡率,30,CRIT Study,红细胞输注与高死亡率相关(OR 1.65 CI 1.35-2.03)； 输注量3-4单位时 OR 2.62 ,p 0.0001,35%的病人在Hgb 9接受输血,31,手术患者致病率（包括肺炎和脓毒血症）和死亡率因输血显著增加，即使只输注1个单位红细胞,32,33,Koch CG, et
11、 al. N Engl J Med 2008; 358:1229-39,库血: 老化红细胞恶化临床预后,33,如何减少输血并发症?,34,尽量避免输血! 术前鉴别风险因素 采取干预措施限制输血- 特别是高风险病人设备 药物 医疗技术,36,血液管理的原则,尽量减少不必要的输血 选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂 量输给适当的病人,Right blood product, at the right time, in the right dose, to the right patient who does,36,围术期血液管理具体措施,控制出血高风险因素,严格掌握输血指征,减少失血,自体输
12、血,围术期抗凝药物管理,37,一、控制输血高风险因素,高龄 红细胞压积 体格较小 术前贫血 药物Drugs 抗血小板药物 并发疾病（充血性心衰、肾衰、COPD等） 急诊或复杂手术,* Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011,38,病 例,病史 66岁,女性, 不稳定心绞痛 冠状血管造影显示3支病变, 左主干狭窄60% 服用药物：阿司匹林，氯吡格雷 高血压3级HCT = 34%，BSA = 1.5 拟行手术: L4/5腰椎滑脱内固定术,39,问 题,本例病人是否有围术期输血的高风险因素? 可以停用抗血小板药物吗? 如何进行围术
13、期的血液管理?,40,二、严格掌握输血指征,不同情况的输血输液原则 低血容量（休克）晶体、胶体 贫血（供氧不足）RBC 凝血因子减少FFP、冷沉淀血小板减少Plt “抗感染”不适宜输血治疗,41,红细胞输注的恰当 “扳机点 ”,严格掌握输血指征,42,43,影响围术期输血决策的因素,年龄 疾病的严重程度 继续出血的速度和程度 氧供不足的症状/体征 心肺功能,44,氧供不足的症状/体征,体 征 ScvO2 70% (中心静脉) SvO2 1.5倍正常值，APTT2倍正常值或INR2.0,50,血小板,机采血小板 “单一供者” 剂量 1 个机采单位(相当于普通血小板6-8单位) 每单位升高血小板30,000-40,000/L 优点 = 单一供者 感染几率低 HLA同种免疫反应几率低,51,血小板输注指征,用于患者血小板数量减少或功能异常并伴有出血倾向或表现时。 1 血小板计数100109/L，可以不输。 2 血小板计数50109/L，应考虑输。 3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下（如应用抗血小板药物或体外循环后），输血小板不受上述限制。,52,53,三、减少失血外科相关技术,
