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1、胃食管反流病诊断与治疗策略,主要内容,胃食管反流病的疾病危害 胃食管反流病的诊断 胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的“Step down“策略 胃食管反流病治疗中的强效药物选择,胃食管反流病的现状：发病率高，就诊率低,1. He J, et al. BMC Gastroenterol 2010; 10:94. 2. Access Economics 2007, Gut Instincts, The economic Impact of GORD and PUD,IMS report of AZ GERD Patient Journey Study.,感觉需要寻求专业治疗,家人或朋友建议,症
2、状严重，无法忍受,55%,24%,21%,GERD患者多因为严重症状就诊,高达55%立即就诊的患者症状无法忍受,IMS report of AZ GERD Patient Journey Study.,GERD患者难以忍受的反流症状主诉,晚上晚饭吃完了，11点左右的时候，就是反酸，有的时候往上漾个酸水都能吐出来这种感觉，躺不下床,上来一口饭，还得咽回去，而且有时候你要是吃的多一点，走路的时候，不由你，一窝腰，饭好像全部倒出来,北京GERD患者,西安GERD患者,GERD患者难以忍受的烧心症状主诉,胃食管反流病诊断现状调查报告结果启示. 中国医学论坛报 2014年10月; D7.,GERD患者日
3、常工作生活受到影响的相关主诉,武汉GERD患者,胃食管反流病的烧心症状影响患者工作和生活质量1,1. Liker H, et al. J Am Board Fam Pract 2005;18:393-400.,GERD症状严重影响患者生活质量,GERD反流烧心症状严重影响患者生活质量1,1. IMS report of AZ GERD Patient Journey Study. 2. Ronkainen J, et al. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 2):A387,症状严重程度与食管炎的出现和严重程度无相关性1,2,1. Gorecki P. Gas
4、tro-esophageal reflux disease (GERD). 2. Johansson KE, et al. Scand J Gastroenterol 1986; 21(7):837-847.,内镜下阴性患者也会出现严重症状，极大损害患者生活质量，其严重程度至少等同于食管炎和GERD并发症2,GERD首要治疗目的是什么？,快速缓解症状是GERD首要治疗目的1,2,GERD治疗,快速 症状缓解,首要 治疗目的,1. Mnnikes H, et al. Digestion 2005; 71(3):152-158. 2. Haag S, Holtmann G. Clin Ther 2
5、010; 32(4):678-690. 3. Barnett JL, Robinson M. Manag Care 2001; 10(10 Suppl):17-21.,提高生活质量,治愈 食管炎,预防复发和并发症,快速缓解症状的意义,1. Galmiche JP. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 Suppl 1:S3-6. 2. Zheng RN. World J Gastroenterol 2009; 15(8):990-995. 3. Bochenek WJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(10):1
6、105-1114.,主要内容,胃食管反流病的疾病危害 胃食管反流病的诊断 胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的“Step down“策略 胃食管反流病治疗中的强效药物选择,胃食管反流病诊断率较低,仅14.7%的典型症状患者既往被诊断为胃食管反流病1,1. He J, et al. BMC Gastroenterol 2010; 10:94.,一项多中心流行病学研究对中国五个地区(包括北京、上海、西安、武汉和广州)胃食管反流病的患病率进行评估，并探究疾病相关风险因素；研究纳入18000例居民，以随机分层和多阶段抽样的方式，就患者的一般情况，采用反流病问卷(RDQ)和按罗马II标准制定的问卷进行
7、调查,典型的反流烧心症状是胃食管反流病诊断基础1,1. Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101(8):1900-1920. 2. Jones R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(10):1030-1038.,以症状为基础的GerdQ是诊断及 评估胃食管反流病的有效工具2,典型的症状评估结合GerdQ，帮助提高 胃食管反流病诊断率1,1. Jonasson C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35(11):1290-1300. 2. http:/clinica
8、ltrials.gov/ct2/show/NCT01119768.,相关研究显示：内镜诊断为慢性胃炎的患者，若有烧心和反流症状且GerdQ评分8分，临床应考虑诊断胃食管反流病2,PPI初始治疗 例如耐信40mg/日，至8周,以症状为基础的GerdQ是诊断及评估胃食管反流病的 有效工具1,2,1. Jones R et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(10):1030-1038. 2. Dent J et al. Gut 2010;59(6):714-721. 3. http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01119768
9、.,3,推荐级别：A+级,证据等级：高质量,PPI试验原理,质子泵 抑制剂,抑制胃酸 分泌,反流物 pH4.0,烧心/反流 减轻/消失,提示症状与 酸反流相关,PPI试验方法及作用,烧心/反流 内镜阴性,怀疑NERD,症状减轻 50%以上,PPI试验 阳性,确诊NERD,标准剂量 PPI bid,1-2周,1. 2014 胃食管反流病共识意见. 2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.,PPI Test可作为GERD酸反流的诊断试验,20,PPI Test也是胃食管反流病的初步诊断方法,1. 林三仁等. 胃肠病学 20
10、07; 12(4):233-239. 2. 肖英莲等. 中华消化杂志 2008; 28(4):233-236. 3. Dickman R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(6):547-55.,原研埃索美拉唑40mg/d 2周诊断性治疗后， 73.3%患者的烧心症状完全缓解2,一项随机、双盲、多中心临床研究对埃索美拉唑诊断性试验对GERD的诊断价值进行探讨； 研究纳入220例患者，随机给予埃索美拉唑40mg/d与安慰剂进行诊断试验，持续2周,主要内容,胃食管反流病的疾病危害 胃食管反流病的诊断 胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的“Step dow
11、n“策略 胃食管反流病治疗中的强效药物选择,“Step down”里程碑- 首选强效药物治疗,1999年Geval工作会议报告、 2002年澳大利亚成年患者GERD临床指南推荐”Step down”为优选治疗策略，首选PPI治疗,早期,更新,PPI标准治疗后，更低剂量PPI、H2RA等药物同时参与维持治疗 PPI即为强效的抑酸治疗药物，“Step down”策略首选PPI 全程治疗,2004年英国NICE GERD管理指南提出, “step down”策略应基于PPI的选择与剂量调整,强效、足量PPI标准治疗 给予可控制症状的最低剂量PPI进行维持治疗,Pettit M. Pharm Worl
12、d Sci 2005; 27(6):432-435.,NICE：国家卫生与临床优化研究所,里程碑一，1999年Genval工作会议报告 推荐“Step down”策略，首选PPI治疗,Dent J, et al. Gut 1999;44 (suppl 2): S1-S16.,标准治疗：首选PPI,减半剂量PPI,H2RA,维持治疗： 逐渐降低治疗强度， 控制症状,里程碑2， “Step down”也强调选择强效PPI,2004年英国NICE指南提出，“Step down“策略应基于PPI的选择与剂量调整1,2,1. Pettit M. Pharm World Sci 2005; 27(6):4
13、32-5. 2. NICE guideline. Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary care. Available from:http:/www.nice.org.uk/page.aspx?o=105765; February 2004.,PPI 维持治疗 减量至最低有效剂量,PPI标准治疗 强效PPI 标准剂量 疗程达到8周,2007年一项法国的调查分析显示，目前大部分医师选用Step down策略并表现出明显获益,对频繁出现GERD症状的新患者采用“Step down”：初始处方最有效药物，然后递减至最低有效剂量
14、以达到症状控制的目标,Bretagne JF, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(7):823-833.,136名基层医生与91例胃肠病专家参与调查,获益于：症状缓解速度、持续时间、预防并发症与成本效益,主要内容,胃食管反流病的疾病危害 胃食管反流病的诊断 胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的“Step down“策略 胃食管反流病治疗中的强效药物选择,如何选择胃食管反流病治疗中的强效药物？,1. Rhss K, et al. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(8):531-539. 2. Savarino V, et a
15、l. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153.,胃食管反流病治疗中强效药物的选择应基于PPI强效抑酸能力以及抑酸所转化的症状控制和食管炎愈合的临床获益1,2,目前市售的所有PPI都是相同的吗？,1. Sobrino-Cossio S, et al. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104(7):367-378. 2. Tonini M, et al. Digestion 2007; 76(3-4):171-178. 3. Savarino V, et al. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153.,PPI抑酸疗效决定食
16、管炎愈合,一项荟萃分析证实，胃内pH4的时间与反流性食管炎的治愈呈线性正相关：时间越长，治愈率越高1,1. Bell NJ, et al. Digestion 1992; 51:59-67. 2. Savarino V, et al. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153.,另一项概念验证性研究证实，即使在对混杂因素校正后，胃内酸度控制 (第5天24小时期间pH4的时间)与食管炎愈合之间仍存在显著正相关性，OR=1.04 (p=0.0014)，即胃内pH4的持续时间百分比每增加1%，治愈率提高4%2,埃索美拉唑强效持久抑酸，充分符合胃食管反流病的 抑酸治疗需求,五交叉研究证实，埃索美拉唑40mg治疗第5天，24小时期间胃内pH4时间较其他PPI显著延长达2小时 (p4时间超过12小时，使更多患者获益1,2,一项采用五交叉研究设计，提供跨治疗组一致受控条件的首项公开发表的药效学对照研究纳入34例GERD患者，随机给予五项序列治疗之一：标准剂量埃索美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、奥美拉唑20mg/日、泮托拉唑40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小时期间pH4时间1,2,
