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1、化脓性脑膜炎 （Purulent Meningitis),1,中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。简称“化脑”(Purulent Meningitis)属内科神经系统疾病定位：中枢神经系统，以脑膜为主。定性：细菌性、感染性疾病。,概述,*,2,发生率：婴幼儿居多岁内占90%以上 预 后：死亡率高(515%)后遺症多(幸存者1/3),概述,尤1岁左右,50%95%,3,病因病机病理改变临床表现实验室诊断治疗,4,病因、病机,客观条件,基本病因 致病菌,入侵途径,化脑,5,一、基本病因：致病菌,脑膜炎双球菌 * 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 (*属流脑) 其它：肠道 G杆菌(大肠杆菌)金黄色葡萄球菌B
2、组溶血性链球菌,病因病基,占化脑2/3,6,社会菌群、人群免疫状态、检验 方法差异所致,7,*年龄特点G杆菌，金葡菌，溶血性链球菌多见.新生儿期尤其以大肠杆菌第一位。流感嗜血杆菌，肺炎链球菌为主，3岁后金葡菌有增多 脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主,2月,2月儿童期,12岁,病因病基,8,*季节因素： 肺炎链球菌 冬春为多流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌,病因病基,一年四季均有,春秋多见,9,（一)机体免疫：小儿免疫水平低下 （二) 皮肤解剖异常皮肤窦道脑脊膜膨出,二、客观条件：,病因病基,机体防御能力低下,年龄越小,抵抗力越低下. 1:未建立免疫记忆反应. 2:免疫器官 3:免疫细胞 4:免疫分子,完
3、善程度,10,皮肤解剖异常,11,三：CNS感染途,血行感染 邻近病灶直接感染 通过外伤致血-脑脊液屏障 损伤部位侵入 医源性 经先天畸形部位直接感染脑膜 颅内感染灶破裂或蔓延,主要,中耳炎.乳窦炎等扩撒波及,与颅脑有直接通道,脑脓肿等,病因病基,12,体内 感染灶,入侵门户：多数呼吸道新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜,血液 菌血症,脑膜室脉丛 脑膜 脑脊液 蛛网膜下腔,血 脑 屏 障,血行感染,三：CNS感染途,13,脑屏障,控制进入神经组织的物质,保证中枢神经内环境稳定,是一个调节平面.血-脑屏障血-脑脊液屏障脑-脑脊液屏障,14,病因病机病理改变临床表现实验室诊断治疗,15,病理变化,基本病理
4、变化,细菌感染,脑组织表面为主，不同程度炎症反应,脑膜：软脑膜、蛛网膜,脑脊液:,表层脑组织,多种炎症相关细胞因子 细菌毒素,16,1、普遍的软脑膜、蛛网膜、及表层脑组织为主： （1）大量中性粒细粒浸润。（2）脑膜血管广泛充血 血管炎 血栓形成血管壁坏死，破裂出血。（3）纤维蛋白渗出。（4）弥浸牲血管源性、细胞毒性脑水肿。 2、脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块,*充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。,病理变化,基本病理变化,17,早期：大脑顶部,病理变化,脑膜炎双球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,位置,顶、枕叶、 小脑,局限于大脑表面， 尤其是额叶,性质,纤维蛋白高、稠厚,纤维
5、蛋白 低、稀薄,逐渐蔓延至基底部 及脊髓表面,18,19,20,21,(病理变化),硬脑膜下积液脑室膜炎脑积水 脑性低钠血症,在基本病理变化基础上较常见到,除上述外，还可见到；,中毒性脑病 颅内高压 中毒性脑病 脑膜脑炎 各种神经功能障碍,*,病理变化,22,病因病机病理改变临床表现实验室诊断治疗,23,临床表现,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,基本表现,确诊意义重大,对化脑的评估, 诊断的完善, 治疗的指导,特征性,24,1感染中毒及急性脑功能障碍症状 2颅内压增高 3脑膜刺激征,全身表现,神经系统表现,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,25,基本临
6、床表现,一、感染表现,二：神经系统表现,感染中毒、急性脑功能障碍,(二)、急性脑功能障碍 (非特异性症状),(一)、感染中毒,细菌感染：前驱期(上呼吸道感染)、菌血症、败血症、 感染性体克、DIC。多呈：亚急性起病部份：可骤发起病(流脑，前驱期未进行 抗炎治疗的化脑),意识水平的改变；烦躁不安、进行性加重 的意识障碍惊厥发作，2030%发生,26,颈强直，Kerning征Brudzinski征。颈强直：阳性率高。婴幼儿胎内屈肌占优势、头几个月克氏征 假阳性。,基本临床表现,颅内压增高 脑膜刺激症,头痛 呕吐 眼底改变(视神经乳头水肿）,一、感染表现,二：神经系统表现,27,三大特征： 头痛、呕
7、吐、视神经乳头水肿复视、意识障碍、四肢肌张力增高、惊 厥、生命征改变、脑干功能障碍，脑疝形成婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因 素使临床表现出现差异。,基本临床表现,神经系统表现,颅内压高,28,虞佩兰标准主要指标： 1、呼吸不规则 2、瞳孔不等大 3、视乳头水肿 4、前囟隆起、紧张 5、无其它原因高血压,次要指标 ： 1、昏睡、昏迷 2、惊厥或/和四肢肌张力明显增高 3、呕吐 4、头痛 5、静脉给甘露醇（1g/kg） 四小时后血压明显下降， 症状、体征明显好转。,一主项加两次项确诊,29,一:硬膜下积液,80%的发病率，3060%有症状。化脑的任何阶段均可发生，多见于起病后 7 10天。小于1
8、岁多见，超过18个月少见。前囟未闭，在该压力缓冲处多见。以肺炎链球菌、流感杆菌性化脑多见。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,30,脑血管壁通透性 桥静脉等炎性栓塞,硬膜下腔 渗入潜在的,积液 积脓 婴幼儿多见,于压力缓冲处,前囟门附近,炎症反应,硬脑膜下积液,局部感染,血浆成分,周围水分,是脑(膜)表层小静脉, 尤其是穿过硬脑膜下腔的桥静脉,31,临床；化脑病人：1、有效抗生素23天，体温不退， 出现呕吐惊厥。2、进行性前囟饱满，头围增大。3、治疗7一8天临床和CSF好转,体温退而复升，临床反复4、有局灶性定位体征,硬膜下穿刺放出液：量：2ml蛋白：0.4g/l,硬脑膜下
9、积液,怀疑,应进行：颅骨透光检查CT或B超,确诊,32,正常透照,硬膜下积液透照,33,二、脑室管膜炎,*G杆菌多见。*年龄越小，误诊时间越长，治疗 不当，发生率越高。*多见于治疗延误的小婴儿。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,细菌,血行播散； 脉络膜裂隙直接漫延； 脑脊液逆行扩散；,炎症反应 脑室膜,脉络丛,34,化脑病人 (1)病情危重 、惊厥频繁、呼吸衰竭(2)常规治疗无效。 (3)CNS先天畸形或化脑复发者。 (4)CSF：正常培养出少见细菌(G杆菌)。怀疑：应进行B超、CT提示 1、 培养、涂片(+)，且多与CSF一致2、 WBC：50106/L以多核为主3、
10、GS：30mg/dl,蛋白：0.4/L 4、有炎性改变，较CSF改变更明显确 诊 (具备， 1，确诊 2+3或4确诊),脑室穿刺,穿刺液,脑室扩大,膜炎脑室管,35,三：脑积水 CSF代谢 CSF产生：脑室脉络丛 CSF循环：两侧脑室室间孔第三脑室中 脑导水管 第四脑室中间孔、 (两)侧孔脑延髓池蛛网膜下腔。CSF吸入：蛛网膜粒绒毛 入上矢状窦, 少部份神经周围问隙吸收。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,36,37,梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连、闭塞中间孔、(两) 侧孔。交通性脑积水：大脑表面蛛网膜炎症绒毛炎症粘连萎缩影响CSF吸入。,脑积水,（循环受阻）,（吸收障碍）
11、,38,表现,婴儿多见，治疗不当，晚期症例。早期：代偿反应：前囟，骨缝改变发展：失代偿 ：头围增大，颅压升高，脑积水征(头颅破罐音，头皮静脉扩张，太阳落山症)。晚 期:(皮层萎缩)，进行性智力低下，其它神经功能倒退。,脑积水,34月骨缝闭合, 顶颞缝的裂开意义大, 冠状缝正常可达到5mm,故意义不大.,39,四：脑性低钠血症,炎症累及下丘脑垂体后叶（30%）抗利尿激素（SIADH）不适当分泌低钠血症、血浆渗透压下降加重脑水肿,(过量),基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,40,一般(120meq/L):食欲缺乏、呕吐、尿 少、浮肿、无力 严重(110meq/L):惊厥，意识障
12、碍。 低钠血症低钠性惊厥 血浆低渗透压加重脑水肿 加重意识障碍,脑性低钠血症,41,1:硬脑膜下积液 2:脑室管膜炎 3:脑积水 4:脑性低钠 血症 ,发生率高, 80%的发病率， 3060%有症状。,42,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,机体反应性 头颅：囟门、骨缝因素 NS发育程度:,影响：全身表现NS表现,年龄越小，症状越不典型体温：可高可低可不升，颅内压增高：不明显头痛不会表达尖叫、呕吐、拍 头、颅缝裂开，惊厥；可不典型，脑膜刺激症：不明显（肌肉不发达，肌力弱，反应低下）， 假阳性。,神经髓鞘的形成发育在4岁左右完成, 婴幼儿其神经冲动易泛化, 不易形成兴奋灶,易
13、疲劳,进入睡眠状态.,43,1、新生、早产儿：最隐匿(非特异性症状)a、体温有发热或无、或不升b、颅内高压征不明显.可表现为肌张力低下、少动、 哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐。唯一客观体征 前囟张力增高、紧张，颅缝裂开。 c、脑膜刺激征不明显、呼吸。d、黄疸、发绀不规则,不同年龄特点,44,2婴幼儿：全身表现明显，神经系统表现欠典型 a、嗜睡，烦躁，易激惹，感觉过敏，哭声尖锐，眼呆，凝视，双手拍打头部不典型，往往惊厥才引起家人注意来诊。 前囟饱满，脑膜刺激征阳性重要体征 b、明显发热，呼吸道、消化道等症状。,不同年龄特点,45,3、儿童： 典型,不同年龄特点,46,一、肺炎链球菌性化脑(1)
14、、发病率：高（仅次于流脑）。(2) 、婴幼儿期：最多。(3)、肺炎流行季节（冬春季与呼吸道疾病流行有 密切关系）出现CNS症状者要注意化脑(4)、病程重且因分泌物稠厚 (药物浸透性差)，纤维 脓性膜，粘连，易发生硬膜下积液，脑室扩大 脑积水等并发症。*分泌物位置从大脑顶部开始，早期脑膜，刺激征可不明显。*腰穿CSF不易流出(5)、易多次复发、再发。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,47,二、流感杆菌性化脑 (1) 发病率：仅次干肺炎链球菌 (2) 3月至3岁多见(与免役水平 IgG低下关)流行性不强，但有一定的传染性。 (3)起病较缓慢，明显的前驱症状 (4)并发症：硬膜下积液多见易并轻度(正细胞性)贫血 (5)涂片：极短小的G 杆菌,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,48,三、金葡菌性化脑新生儿年长儿相对多见前驱：脓性疾病临床：脓毒败血症，皮疹（瘀点、瘀 斑荨麻疹、猩红热样皮疹、） 脑脊液呈脓性,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,49,四、大肠杆菌性化脑早产儿新生儿：70%为该类 （IgM水平低下，屏障作用差。）临床特征性最差# 年长儿多因：孔窦畸形、颅脑外伤、眼眶骨髓炎发病。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,
