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1、呼吸治疗新技术,呼吸治疗起源,1773年8月1日，Joseph Priestley在加热红色的氧化汞时，得到了一种无色气体氧气1958年Alvan Barach第一次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的病人，开启了氧疗的先例医学的呼吸治疗起始于氧气服务,2,3,呼吸治疗技术,氧疗 湿化疗法 雾化吸入 NO吸入疗法 高压氧 胸外按压、人工呼吸 呼吸机（有创，无创）,4,呼吸治疗技术,5,6,湿化不足危害,纤毛活动减弱或消失 粘液腺损伤 气道上皮细胞结构破坏 排痰困难及缺氧 引发或加重肺部炎症 增加气道阻力 降低肺顺应性,7,充分湿化,湿化不足,8,文丘里效应,9,文丘里装置,10,文丘里效应,氧气经狭
2、窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。因输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧浓度的高低。,11,文丘里加温加湿装置,12,文丘里优点,由于喷射入面罩的气体流速超过患者吸气时的最高流速和潮气量，所以它不受患者通气量变化的影响，耗氧量亦少，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响。 因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸。高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道内流失。,13,文丘里优点,文丘里虽也可提供40以上的
3、FiO2，但不如低FiO2时准确可靠。低FiO2时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的预计值仅相差12，而高FiO2时，实际氧浓度与预计氧浓度偏差可高达10。文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯定,14,呼吸治疗技术,15,IPPB,16,IPPB适应症,需改善肺部扩张需使用短期非侵袭性通气支持治疗的高碳酸血症需施行气雾药物给药治疗,17,IPPB禁忌症,压力性气胸 （Tension pneumothorax） 颅内压15mmHg (ICP15mmHg) 血液动力学不稳定 (Hemodynamic instability) 活动性咳血 (Activ
4、e hemoptysis) 食道气管瘘管 (Tracheoesophageal fistula) 近期有接受食道手术 (Recent esophageal surgery) 未治疗的活动性肺结核 (Active untreated tuberculosis) 胸片证实有肺大疱者 (Radiographic evidence of blebs),18,IPPB的实施,使用口含嘴或面罩 防止漏气（开始用鼻夹，熟练后可移除鼻夹） 敏感度可设定在12cmH2O,起始压力设定1015cmH2O,根据监测的肺容积调整压力 f约为6次/分，I：E=1:31:4，每次治疗时间为1520min 以治疗肺扩张为目
5、的时，则以容积型为宜，VT标准为1015mL/kg或至少达到IC预测值得30% 尽量鼓励患者在治疗中积极配合机器以达到最大吸气容积,19,IPPB疗效结果判定,改善吸气或肺活量 增加第一秒呼气容积或尖峰流速 增强咳嗽力与痰液清除 胸腔X光影像改善 改善呼吸音 改善氧合作用 患者主观反应有效,20,Studies on the role of intermittent inspiratory positive pressure oxygen breathing (IPPB/I-O2) in the treatment of pulmonary edema,21,this technique （I
6、PPB）can be used to improve clearance of airway secretions and therefore reduce respiratory morbidity .Dohna C, Ragette R, Teschler H, IPPB-assisted coughing in neuromuscular disorders.Pediatr Pulmonol. 2006 n;41(6):551-7,22,呼吸治疗技术,23,拔管后上气道阻塞（UAO）,喉部水肿粘膜的压迫，缺血ICU发生率3%30%,24,25,拔管后未发生UAO的患者,26,拔管后发生U
7、AO的患者,27,气囊漏气原理,28,气囊漏气试验操作,充分清除口腔，气囊上和气管插管内分泌物选用容量控制的A/C模式（VT 10ml/kg，PEEP 0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同将监测波形更改为容量时间曲线,29,气囊漏气试验的操作,完全排空气囊呼吸形式稳定下，记录连续56次呼出潮气量的大小取其中最小三个数的平均值将气囊充气，测量并维持合适气囊压恢复原来参数及模式,30,Cuff leak test 阳性判断标准,绝对潮气量110ml相对潮气量10%即为阳性,39,气道阻力的计算,Rra=（PpeakPplat）/airFlow,40,气道扩张性的评价,Rra=（Ppe
8、akPplat）/airFlow Rrs变异率=（Rrs 0min Rrs 15min）/Rrs 0min变异率为33.7%10%，支气管扩张试验阳性,41,呼吸治疗技术,42,常规机械通气的困惑,1、继续提高呼吸机支持水平，尤其是PEEP水平，会不会使肺损伤的程度加剧？2、维持或降低呼吸机支持水平，通气不足，患者的氧合又难以维持。3、患者在大剂量镇静镇痛药的维持下，自主触发的呼吸仍然在30次/分以上，肌松药是否应用？应用的时机？应用的剂量及时间长短？4、并发症的出现。,43,高频通气,高频振荡通气(HFOV)是 20 世纪 80 年代发展起来的一种新型机械通气方式。但目前在国内 HFOV 的
9、应用局限于新生儿及儿童，成人的应用尚处于开始阶段 ,缺乏相应的临床报道。我院2009 年 12 月（甲型HINI流感期间）引进 1台美国 Sensor Medics公司3100B型高频振荡呼吸机并用于临床，成功救治3例甲型HINI流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治疗效果，,44,什么是高频通气,Higher Frequency（150Hz） Lower volume (150bpm Low Paw 1Hz=60bpm,45,高频振荡通气,采用活塞（Piston）驱动，结合弹性隔膜（Diaphragm）来产生振荡 调整偏流的流量和球囊阀的阻力来调节平均气道压，通过调节活塞运动的幅度和频率调节振荡频
10、率、幅度等等。,46,47,高频振荡通气的特殊流体形式,常频通气：气体能够在一次送气过程中到达气道末端 高频振荡通气：气体不能到达气道末端就要改变速度或方向常频通气：连续的流体运动 高频振荡通气：将连续流体变为由大量小气团组成的特殊流体（水沙）小气团的持续振荡改善弥散、回流效应,48,高频作用,维持肺泡的稳定性 复张陷闭的肺泡(RM) 降低肺泡高容积伤的发生率 降低高气道峰压的风险 降低肺组织过度牵张的发生率 改善通气/血流（V/Q）比,49,推荐使用封闭式吸引系统吸痰后需要肺膨胀操作,高频通气时气道吸引,50,51,总 结,伴随着科技的发展，新型的治疗技术在新环境下不断的涌现 积极，有效的使用好各种治疗技术，对于患者疾病的发生，发展，预后有着至关重要的作用 但是如何合理、高效地应用好这些治疗技术将是未来我们进一步研究和探讨的问题,52,
