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1、急诊医师的临床思维,临床思维是指医生在临床实践中，对被诊治者的诊断、治疗、预后康复和预防等的思维过程、思维活动。根据患者的疾病所表现出来的直观感性材料（包括症状、体征及各项检查资料），运用其专业知识的实践经验，按照思维规律辩证地判断、推论疾病本质和设计治疗方案的思维过程。,“思路决定出路、思维决定对错”,柏拉图（古希腊）：思维的危机决定了一个人一生的危机。 郭海东（中）：思路决定出路-思维决定对错。 临床上常见的是讨论技术上的差错和失职,却很少讨论思维上的错误，但现在的大量的医疗纠纷是临床误诊、误治所导致的，其实最主要的问题是思维上的问题（7080%）。 所以每个临床医生除了学习专业知识和技能
2、外，还要不时地关注哲学上的思维问题、现实中的临床思维过程。,临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果，就不得而知了。,吴阶平院士曾经说过：临床医生要使自己聪明一些，就要自觉运用辨证思维，做到使主观符合客观。疾病的诊断过程实际上就是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程。传统专科诊断过程是根据病人临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断，最后作出处理。在诊断过程中常遵循先常见病、多发病，后少见病、罕见病；先器质性后功能性；先可治性疾病后不治之症和一元论原则。但在急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。,急诊医学的临床任务是抢救生命，缓解症状
3、，稳定病情和安全转运。根据急诊病人的特点要求急诊医生不能按照常规程序，按部就班地详细询问病史、全面查体和系统的实验室检查，而应迅速作出决策，给予病人恰当处理。这就要求医生要有科学思维，在限定时间内尽可能快速分析、综合判断，有的放矢，救死扶伤。“时间就是生命”，“时间就是功能”，这是急诊医生的行为准则。所以急诊医生首先要识别病情危重程度，判定病人的生命体征是否平稳，对于威胁生命的情况要立即抢救，初步救治后，生命体征维持平稳后，再进行下一步的检查、治疗及病因分析。,诊断思路要从重症到轻症，将致命性疾病放在首位，从器质性疾病到功能性疾病。例如：急性腹痛病人首先应除外血管/内脏破裂（宫外孕、胃穿孔和主
4、动脉夹层等）、坏死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死，育龄期妇女应注意宫外孕；胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂等。例如：接诊一个车祸病人后，只注意病人外伤，而不重视动态观察病人情况和生命体征，那么在进行外伤处理过程中就有可能失去治疗威胁生命的内脏出血。所以急诊医生要在病人生命体征平稳前提下再进行辨病施治，以免失去抢救时机。,有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2
5、：Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）， C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）。,降阶梯治疗(De - Escalation Therapy),降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段: 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;
6、 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。,多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗。 急诊是对时效性要求最苛刻的科 室。患者病情急、重、险；资料 少、时间紧、风险大，更需要采 用“降阶梯思维”来指导临床工 作，挽救患者生命，降低风险。,急诊降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。,“降阶梯”思维的目的：一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清
7、轻重缓急。二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。,“降阶梯”思维的具体要求,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,降阶梯思维与先救命后治病,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查 及急诊处理,30分钟至1小时 予急诊处理,视当时急诊情况适当延时诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏,生命垂
8、危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,急诊病人五大特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,临床思维过程八大提问,1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和
9、同意我们的做法吗？,1.病人死亡的可能性有多大？,虽然绝大多数急诊病人不是危重患者，但应诊之初仅凭表象主观的认为“没什么大问题”是草率和危险的。在急诊科的投诉中，部分是因为对病情评估不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此可以把病人分为3类。,1.病人死亡的可能性有多大？,（1）高度可能性 即危重病人，必须立即给予医疗干预。 （2）中度可能性 即一般急症病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 （3）低度可能性 即非急症病人，病情稳定，可以稍缓处理。,2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施,在明确诊断前就给予对
10、症治疗，这是急诊科医师有别于其他专科之处。急诊的诊断思维和治疗思维几乎是同一时间产生的，有时候治疗的思维要先于诊断思维。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，躁狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定，所谓“先开枪后瞄准”，先处理后检查，或边处理边检查。有经验的医生再看到病人的第一眼就会做出相应的决定，但在思维时要反问自己：,2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施,（1）这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ （2）这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ （3）如果干预是错的，怎么办?,3.最可能的病因是什么？,分析病人的主诉、现病史、既往史、
11、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先“常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分3类：,3.最可能的病因是什么？,（1）创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。 （2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、 泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 （3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。,4. 除了这个原因，还有没有别的可能？,这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门，医生根据自己的经验很快做出倾
12、向性诊断。比如认为这是由胃肠炎导致的腹痛，但是还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病和宫外孕？医生应自问： （1）这是唯一的病因吗？ （2）其它病因的可能性有多大，如何排除？ （3）请哪些专科医师帮助我？,5.哪些辅助检查是必需的？,急诊科常用的辅助检查包括化验、心电图、X线平片、超声、CT。辅助检查需要一定的时间，辅助检查过程中还有病情突变的风险，医生在决定作某项检查时应自问： （1）这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ （2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？ （3）如果检查结果是阴性，怎么办？,6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,急诊病人处于疾病的早期，病情变数大，可能往好的方向发展
13、，也可能恶化。在我们做出初步诊断和相应的干预措施后数分钟和数小时，不要忘记再次评估，以验证诊断是否正确，治疗是否得当，病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察非常重要，医生应考虑： （1）病情稳定还是不稳定 ？ （2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？ （3）是否需要增加其它干预措施？,7.往哪里分流作进一步的诊治？,一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后要考虑下一步的去向，取药回家？急诊留观？收住专科病房或ICU？直接进入手术室或介入室？尽早做出病人去向的选择可以得到其他专科的帮助，使病人更早获得针对病因的诊治，提高救治的成功率。从病情的角度医生应回答： （1）病人有
14、否紧急手术或介入治疗的指征？ （2）住院治疗是否对病人更有利？ （3）病人在急诊科的时间是否太长了？,8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？,由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值很高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以医生再诊治过程中应提醒自己： （1）我是否已经将病情告知了病人或家属？ （2）他 （们）同意我的做法吗？ （3）他 （们）在知情同意书上签字了吗？,以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更缜密，条理更清晰，措施更严谨。,急诊误诊漏
15、诊原因分析,一、不重视病史的采集,随着现代医学发展辅助检查的广泛应用，过分依赖实验室检查和器械检查资料，不重视询问病史：病史问得、写得简单、空洞。从病史中根本得不到有关起病诱因、发病形式、主要病情和病程的演变、诊断、鉴别诊断、治疗反应等情况，因而无法进行深入细致的分析。 病例：患者来院前1周无明显诱因出现周身乏力，自觉头晕，食欲减退，时有恶心。无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热，曾于当地诊所输液治疗3天，患者症状无缓解来院。病史中遗漏了发作“晕厥”，后确诊“肺栓塞”。,一、不重视病史的采集,在临床实践过程中，不将询问和书写病史当做技术锻炼的好机会，而看成是负担，因而草率从事；忽视对以往和本次发
16、病有关的病史及不典型的症状的询问；忽视对流行病学、遗传因素、营养与保健、精神情绪等方面的询问；忽视女性患者的月经及有关妇科病史的询问。,一、不重视病史的采集,病例：10月31日患者主因言语不利1天来院，查CT 以脑梗死收住院。患者既往有抑郁症，2天后病人诉发病前服用乐果，1周后病人出现有机磷中毒反跳的症状，经积极抢救脱离危险。 病例：一例头外伤病人留观，第二天患者诉头晕，血细胞分析示贫血，查体胸腹没有脏器损伤的体征，也没有骨折表现，为避免漏诊，给病人做腹部CT未见异常。反复询问病史，患者中年女性，月经规律，平时月经量大，请妇科会诊，考虑子宫肌瘤。 关注急诊特殊人群育龄妇女、儿童、老年人、精神障碍患者。,一、不重视病史的采集,对危重急诊，询问时则抓不住重点，关键问题往往被主症掩盖因而误诊。对疑难复杂病例，询问病史缺乏广度与深度。还有缺乏采集病史的知识和艺术等。 诸如此类的问题，使原始资料不全，难以作深入细致的分析与讨论，造成误诊漏诊。病例：患者主因头晕1小时来院。患者头晕伴大汗、面色苍白，不敢睁眼，且起床活动后症状明显，发作晕厥1次，以“TIA”收神内。入院后查血细胞分析提示贫血，追问病史患者排黑便半天，最后诊断“消化道出血”转消化科。,
