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1、危重患儿的早期识别,0,急症体征,呼吸道阻塞 严重呼吸窘迫 中枢性紫绀 休克体征 昏迷 惊厥 腹泻患儿有重度脱水的体征,1,评估气道和呼吸道情况,有呼吸道阻塞吗？ 观察和听以确定是否有呼吸不通畅 有重度呼吸窘迫吗？ 患儿呼吸很吃力，动用辅助呼吸肌呼吸（表现为点头） 呼吸很快，很容易疲劳 因呼吸窘迫而不能进食或连贯交谈,2,休克,表现： 心率快，脉弱， 血压下降 皮肤：面色、皮肤苍白和出现花纹，肢端凉 毛细血管再充盈时间延长 脑：精神及神志变化，异常兴奋后出现情况差，嗜睡，或神志渐丧失 肾：尿量减少,3,休克血压,新生儿：9岁：30次/min 3.PaO250% 7.少尿：尿量20ml/h，或8
2、0ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗,呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志2006,29（10）651.5,13,RIFLE标准AKI(2002),14,呼吸系统,急性上呼吸道梗阻 阻断的部位如果位于呼吸道隆突以上，往往会迅速引起窒息，危及生命。阻断的部位位于隆突以下，影响支气管或小气道的气流，但不致立刻危及生命 可因低氧和迷走神经反射引起心跳停止而迅速死亡 胸外气道梗阻会产生吸气性喘鸣，胸内气道梗阻会产生呼气性喘鸣。较大的病变会产生吸气性和呼气性双相气流梗阻，从而引起双相（往返）喘鸣。双相喘鸣比单相喘鸣有更紧急的临床严重性,15,呼吸系统,婴儿喉腔最窄部位在声带处，喉部病变多产生双相喘
3、鸣 “犬吠样”咳嗽高度提示声门下腔病变，“钢管乐样”咳嗽常提示气管内异物,16,呼吸系统,气胸 闭合性气胸：气量小时可无症状，较大量的气胸，肺组织受压，可出现呼吸短促。呼吸困难程度与气胸气量的多寡以及原来肺内病变范围的大小有关 交通性气胸：可进可出,17,呼吸系统,张力性气胸：只进不出，由于胸腔内压突然升高，肺组织被压，纵隔移位，出现严重的呼吸循环障碍，烦躁不安、紫绀、冷汗、虚脱。甚至因缺氧而发生呼吸衰竭。体查显示气管多移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,18,神经系统,颅内高压综合症 颅内高压综合症是常见的危急重症之一，当颅压过高发生脑疝时
4、，可引起患儿突然死亡 表现： 剧烈头痛 喷射性呕吐：呕吐与饮食无关，不伴恶心 意识障碍迅速出现并加深 体温调节：高热或过高热。因加压反应，周围血管收缩，皮肤及面色苍白，发灰，肢端凉，发绀。直肠温度较体表温度显著增高,19,神经系统,呼吸障碍 肌张力改变及惊厥：锥体外系受压迫，可使肌张力显著增高。脑疝时肌张力降低 颅骨改变 血压升高 眼部改变：瞳孔改变包括双侧大小不等、忽大忽小、形态不规则，具有重要临床意义。视乳头水肿为慢性颅压增高的主要症状，急性脑水肿时很少见，婴幼儿更为罕见。意识障碍，瞳孔扩大以及血压增高伴缓脉称Cushing三联症，为颅内高压危象，常为脑疝的前兆,20,神经系统,颅内出血（
5、蛛网膜下腔出血或脑实质出血） 蛛网膜下腔出血常伴有严重头痛、恶心呕吐及不同程度意识障碍。若出血量不大，意识可在几分钟到几小时内恢复，但最后仍可逐渐昏睡或谵妄。若出血严重，可以很快出现颅内压增高的表现，有时可出现全身抽搐。颈项强直是很常见的体征，甚至是唯一的体征，伴有脑膜刺激征。腰椎穿刺脑脊液呈均匀的血性，但发病后立即腰穿可不会发现红细胞，要等数小时后红细胞才到达腰部的蛛网膜下腔。1-3天后可由于无菌性脑膜炎而发热，白细胞增高似与蛛网膜下腔出血的严重程度呈平行关系，因此，不要将诊断引向感染性疾病。,21,神经系统,脑实质出血起病时常伴头痛呕吐，昏迷较为常见。不同的出血部位伴不同的神经系统症状：壳
6、核-内囊出血，“三偏征”，出血对侧肢体瘫痪、偏身感觉障碍和中枢性面瘫。桥脑出血，初期表现为交叉性瘫痪，即出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪，后迅速波及两侧，出现双侧面瘫和四肢瘫。脑室出血，表现为剧烈头痛呕吐，迅速进入深昏迷，瞳孔缩小，体温升高。小脑出血，临床变化多样，但走路不稳是最常见的症状，常出现眼震颤和肢体共济失调症状。,22,心血管系统,急性暴发性心肌炎（重型心肌炎） 重症病例有心力衰竭者可出现浮肿、气急、青紫、肺部湿罗音、肝肿大等。有心源性休克者则脉搏微弱、血压下降、皮肤发花、四肢湿冷 注意（举个病例）：有的心肌炎病例以胃肠道表现为主，如：恶心、呕吐、腹痛。故体查一定要仔细。,23,心血管
7、系统,急性心包填塞 急性心包填塞是指心包中液体急剧积聚致心脏明显受压，心室充盈受阻及其所引起的一系列血流动力学异常，甚至发生心源性休克等，心包填塞为一急症，往往危及患儿生命，故一旦发生需紧急作心包腔减压处理,24,心血管系统,正常小儿心包腔内有10-15ml液体，腔内压力与胸膜腔压力一致。吸气时为负压，呼气时为正压 症状与体征:患儿呈急性重病容，呼吸困难，发绀，因胃肠瘀血可有恶心呕吐，心尖搏动消失、心音遥远、心率加快（BECK三联征）,25,心血管系统,静脉压升高：患儿取坐位时颈外静脉充盈是静脉压升高的简易标志。可出现静脉搏动，但当颈静脉极度充盈时，搏动反而不明显。肝颈静脉回流征阳性，肝脏急性
8、瘀血引起肝脏增大和压痛。严重者肢体静脉亦怒张 低血压：通常系较重的急性心包填塞的结果。表现焦虑、烦躁、冷汗、面色苍白、四肢端凉、甚至休克、神志不清，很快处于濒死状态,26,心血管系统,青紫型先天性心脏病缺氧发作 青紫型先天性心脏病，尤其是伴右室流出道梗阻者，如法鲁四联症，大血管错位伴肺动脉瓣狭窄或右室双流出道伴肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣闭锁等，常有突然缺氧发作（又称阵发性呼吸困难），轻者为时短暂呈自限性，重者可危及生命，为先天性心脏病常见急症之一，需积极进行抢救。,27,心血管系统,法氏缺氧发作常见2岁以下的婴儿，年长儿较少见。发作最常出现在体循环血管阻力处于最低时，如常在晨起或喂奶后不久，啼哭及
9、大便也可诱发。此外，贫血、体位性低血压（如蹲踞后突然站立）、脱水、发热等致体循环血管阻力急速下降时也可促使缺氧发作。情绪激动、酸中毒、心血管造影等可刺激右室流出道肌肉发生痉挛，引起一过性肺动脉阻塞，肺血流量突然减少，也可促使缺氧发作,28,心血管系统,症状与体征：缺氧发作开始时表现为呼吸加快、加深、烦躁、青紫逐渐加重，继之呼吸减慢、心动过缓，若持续时间稍长可致神志不清、抽搐、偏瘫、甚至死亡。听诊时可发现心脏原有的杂音变轻或消失，待发作终止后，杂音又可重现。,29,心血管系统,紧急处理： 膝胸位：发作时应置婴儿于膝胸位，这种体位一方面可增加小动脉的阻力，以维持体循环的压力，减少心腔内右向左分流，
10、另一方面可减少腔静脉血回流 吸氧:给氧是必要的，严重青紫时应经面罩给100%浓度的氧 药物：吗啡，可镇静（所有的心脏病病人，镇静都非常重要）及缓解右室流出道痉挛，0.10.2mg/Kg皮下注射；心得安；升压药；碱性药物 禁用地高辛等正性收缩性药物，以免加重右室流出道梗阻,30,消化系统,小儿急性腹痛 外科急性腹痛 炎症性，如急性阑尾炎：疼痛为持续性，由模糊到明确，由轻到重，全身中毒症状在腹痛之后出现 穿孔性，如消化性溃疡穿孔：腹痛突然发生，为持续性，腹肌板状硬，肠鸣音减弱或消失 梗阻性，如肠套叠：腹痛时可闻及肠鸣音亢进，气过水声或金属音，可有果酱样大便,31,消化系统,外科急性腹痛 4. 内出
11、血性，如肝、脾破裂：起病急，多有外伤史，可有出血性休克，腹部移动性浊音阳性，穿刺液为血性 5. 扭转性，比较少见，如急性胃扭转：突然疼痛频繁干呕左上腹可触及紧张性包块胃管不能插入x线腹部平片在左上腹可见两个或一个液平面；大女孩卵巢囊肿扭转可引起左或右下腹阵发性剧烈绞痛，直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物可确诊。,32,消化系统,内科急性腹痛腹部病变所致 急性腹膜炎：如急性原发性腹膜炎，多见于肾病综合征伴腹水患儿，腹痛多在感染中毒同时出现，有发热与腹膜刺激征 急性实质脏器炎症：如急性病毒性肝炎，腹痛是由于肝炎后肝脏迅速肿大，包膜被急剧绷紧，内脏神经末梢感受器受刺激所致 急性空腔脏器炎症：如急性胃
12、肠炎，腹痛因胃肠道粘膜炎症和肠道痉挛所致,33,消化系统,腹部病变所致 急性腹膜后脏器炎症：如急性肾盂肾炎 腹腔淋巴结炎：腹痛多在右下腹，多半有上呼吸道感染，注意与阑尾炎鉴别 消化功能紊乱引起的肠痉挛：儿童时期多见，常在脐周，间歇发作,34,消化系统,腹外疾病所致 呼吸系统疾病：儿童在发生中耳炎、扁桃体炎或仅是高热时，往往伴腹痛，其原因尚不明了；大叶肺炎和膈胸膜炎，可引起上腹痛，为躯体神经的牵涉痛 心血管系统疾病：如急性暴发性心肌炎（举例），有时可表现剧烈腹痛 神经原性疾病：如急性神经根炎可引起支配区域的急性腹痛，定位明确，可出现局部皮肤感觉过敏和肌紧张 代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒时，因严重
13、水、电解质紊乱，引起肌肉痉挛和阵发性剧烈腹痛(举例),35,消化系统,中毒性疾病：铅中毒腹痛多发生在脐周或下腹部，呈阵发性绞痛，异常剧烈，喜按 变态反应性疾病：如腹型紫癜（1个例子），荨麻疹，过敏性休克（举例2个） 其它：如流行性胸痛（柯萨奇病毒感染），侵犯腹部肌肉，可出现腹痛；镰状细胞病的急性腹痛,36,消化系统,中毒性痢疾 中毒性痢疾由痢疾杆菌所致，以起病急、高热、惊厥、昏迷、严重者发生呼吸及/或循环衰竭为主要特征，可在小时死亡，必须早期诊断，积极治疗。 肠道病变并不显著，且与病情危重程度并不平行 可全年发病，细菌性痢疾流行地区夏秋季发病率最高，以高热伴反复惊厥起病，出现循环及（或）呼吸衰竭的临床表现，即可初步诊断为毒痢，可用冷盐水灌肠（又可下降体温），有时需反复次，始有阳性结果。最后确诊依靠大便细菌培养。,37,溶血危象,慢性溶血性贫血的患儿，在有急性溶血发作时称溶血危象。在慢性溶血过程中，遇某些诱因加重红细胞破坏，则可突然出现一系列明显而严重的大量溶血的表现，如突然贫血加重、面色苍白、全身乏力、心悸、气短、随后黄疸加深，肝脾较前明显肿大，同时伴寒战、发热、烦躁不安，较大儿童能诉腰痛、四肢疼痛、腹痛、少尿或尿闭。 血红蛋白急剧下降、末梢血中出现幼稚红细胞、网织红细胞增加、血清间接胆红质突然明显增高、血管内溶血者，尿液呈棕红色或酱油色，尿隐血实验和Rous实验阳性。,
