《急性肺水肿护理查房PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肺水肿护理查房PPT课件（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性肺水肿护理查房,1,主要内容,急性肺水肿定义及相关知识介绍,1,小结及思考题,定义,定义：急性肺水肿是指短时间内由多种病因引起肺组织液体量过度增多甚至渗入肺泡，严重影响气体交换的一种病理状态。肺水肿不是一种独立的疾病，而是许多疾病所致的综合征。 急性肺水肿是临床重症监测治疗中严重的肺部并发症。,发病机制,Starling理论： 影响肺内液体分布五大因素： 肺部毛细血管内流体静水压 肺毛细血管通透性、 血浆胶体渗透压、 肺淋巴循环 肺泡表面活性物质,发病机制,病因与病理生理,一、血流动力性肺水肿:是指因毛细血管静水压升高，而流入肺间质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递
2、方面均无任何变化。 二、通透性肺水肿:是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加,一、血流动力性肺水肿,(一)心源性肺水肿 (二)神经性肺水肿 (三)液体负荷过多肺水肿 (四)肺复张性肺水肿,心源性肺水肿,各种原发性心脏病右心CO左心CO肺血急骤增多 P m v增高LVEDP12mmHg PCWP 35mmHg PVP 30mmHg Pm v mv, Ppmv急性肺水肿,二、通透性肺水肿,是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。在实验室检查中发现肺淋巴流量增大同时蛋白质含量也增加，这表明内皮细胞功能失常
3、。,二、通透性肺水肿,(一)感染性肺水肿 (二)毒素吸入性肺水肿 (四)淹溺性肺水肿 (五)尿毒症性肺水肿 (六)氧中毒肺水肿,感染性肺水肿,指继发于全身感染和或肺部感染的肺水肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增高所致，肺内并无细菌大量繁殖。 由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛细血管内皮和肺上皮细胞层通透性肺水肿。 如：革兰氏阴性杆菌所致脓毒血症，肺炎球菌所致肺炎,临床表现,根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期,肺间质水肿期,症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。 体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。 X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔
4、加宽，形成Kerley A线和B线。 血气分析：PaCO2偏低，pH、呈呼吸性碱中毒。,肺泡水肿期,症状: 病人面色更苍白,更觉呼吸困难,出冷汗 等。 体征: 口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊: 满肺湿罗音，血压下降 X线检查: 主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型 血气分析: PaCO2偏高和或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒,急性肺水肿的治疗,ACPE(急性肺水肿)传统的内科治疗多年以来并没有新的
5、改变，无非是在吸氧和呼吸支持的基础上应用吗啡、利尿剂、硝酸酯类和强心药物、预防及控制感染。 为了保证气道的通畅，吸引分泌物与有效的供氧，需行气管内插管，大约有85%急性肺水肿儿童和成人需行短时间的气管内插管机械通气，机械通气治疗急性肺水肿有独到的优势，比单纯药治疗更快速地缓解肺水肿的症状，减少并发症的发生，是近年急性肺水肿治疗的新进展,急性肺水肿的原则,病因治疗：缓解和根本消除肺水肿的积极措施。 维持气道，充分供02和机械通气治疗，纠正低氧血症。 降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性。 保持病人镇静，预防和控制感染。 维护循环功能，预防和纠正休克,一、充分供氧和机械通气治
6、疗,1维持气道通畅：充分吸引、消除呼吸道的泡沫。 2充分吸氧：对轻度缺氧病人可用鼻导管给氧，每分钟68L。重度缺氧者用面罩及高浓度氧，可行气管内插管，进行机械通气。 3歇性正压通气（IPPV）：通过增加肺泡压和肺组织间隙压力，以阻止肺毛细血管内液体滤出，减低右心房充盈压和胸内血容量，缓解呼吸肌疲劳，降低组织氧耗。 4持续正压通气（CPAP）或呼吸末正压通气（PEEP）。应用IPPV（FiO2）后，仍不能提高PaO2者，可用CPAP或PEEP。,减低右心房充盈压与胸内血容量；增加肺泡通气量；有助于提高氧的吸入浓度；减少呼吸肌疲劳，降低组织氧耗量；加压气流可使气道内的泡沫破碎，以利通气。一般采用I
7、PPV的潮气量为1215ml/kg，每分钟通气次数1214次，吸气峰压不应高于30mmHg。,呼吸机用于治疗肺水肿的理论依据,PEEP作用,PEEP:即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。 增加功能残气量,使肺泡在呼气末不易陷闭 提高肺泡动脉血氧分压差,促进肺间质及肺泡水肿的消退 改善肺的顺应性和肺泡通气,PEEP可避免剪切力对肺泡的损伤（保护作用） 在治疗ARDS、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。,副作用： 减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮
8、气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍,二、降低肺毛细血管静水压,1增强心肌收缩力：使用正性肌力药物和洋地黄类 2降低心脏前、后负荷：肺水肿伴有中心静脉压和左房压超过正常时，应采取措施降低前负荷。,增强心肌收缩力措施？,降低心脏前、后负荷的措施？,降低心脏前、后负荷的措施？,使用扩血管药物：降低肺循环和体循环阻,硝酸甘油：小剂量时主要作用于外周静脉，降低左右心室充盈压，大剂量时可产生小动脉扩展，后负荷降低，心输出量增加,使用血管扩张药要注意的问题,1.凡前负荷不足者，使用血管扩张药将使病情恶化 2.当使用利尿药或正性肌力药已使左室充盈压下降至正常，血管扩张
9、药可使血压下降并反射性心动过速 3.心肌收缩机制正常而舒张期顺应性降低以致发生肺充血者，扩张药无益，反而可致低血压，要慎重 4应用血管扩张药必须进行血流动力学监测，以监测结果指导治疗。,降低心脏前、后负荷的措施？,为什么镇静使用药物？,为什么使用激素？,常用药物：氢化可的松：首量：200300mg 地塞米松 首量：3040mg甲基泼尼松 首量：30mg/kg 发病2448小时内应用，用药不宜超过72小时,怎样预防和控制感染？,1、预防和控制感染：革兰阴性杆菌感染所致的败血症是引起肺水肿的主要原因，2、在用抗生素的同时使用肾上腺皮质激素，减轻毛细血管通透性,抢救与护理,1）体位：取坐位或半坐卧位
10、，两腿下垂，减少静脉回流 2）吸氧：高流量6-8L/min,50%酒精湿化吸氧，必要时配合气管插管 3）减慢输液速度，保持静脉通道通畅，保持呼吸道通畅 4）立刻执行医嘱： 镇静剂：皮下或肌注吗啡5-10mg，昏迷、休克、严重 肺部疾病患者慎用 强心剂：西地兰0.2-0.4mg iv 利尿剂：iv速尿 血管扩张剂：降低前后负荷 氨茶碱：解除支气管痉挛 糖皮质激素：减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力 5）严密监测：神志、面色、口唇、肢端、皮肤、心率与心律、呼吸、呼吸困难程度、血压、咳嗽、咳痰、肺部啰音、输液速度 6）急抽血查血气及电解质等 7）心理安慰 8）记录,特殊监测: PICCO2,又称为
11、脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量 PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效，对重症病人的主要血流动力学参数进行监测的工具，是新一代容量监测仪 PiCCO基本工作原理基于动脉压波形是心脏SV和动脉的力学特性相互作用产生的，通过计算动脉压力曲线下面积算出SV，与经肺热稀释法结合便可监测连续心输出量(CCO)、连续心脏指数(CCI)、SV、SVR、每搏量变异(SVV)、胸内血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指数(CFI)。,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2
12、762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,PICCO 的工作原理,PICCO2,PICCO的常用参数及正常值,参数 正常值 单位 CI (心指数) 3 - 5 l/min/m2 SVI （每博量指数） 40 60 ml/m2 GEDI （全心舒张末期容积指数） 680 800 ml/m2 ITBI （胸腔内血容积指数） 850 - 1000 ml/m2 ELW I *（血管
13、外肺水指数） 3 7 ml/kg PVPI * （肺血管通透性指数） 1 - 3 SVV （每博变异量） 10 PPV （脉压变异） 10 GEF （全心射血分数） 25 - 35 CFI （心功能指数） 4.5 6.5 l/min MAP （平均动脉压） 70 90 mmhg SVRI （全身血管阻力指数） 1700 2400,ICU,能有效检测：休克脓毒血症肺水肿器官衰竭严重烧伤,PiCCO主要对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行监测,适应症和应用领域,PiCCO的临床价值监测肺水,血管外肺水（EVLW ）：指分布
14、于肺血管外的液体，包括细胞内液、间质液和肺泡内液。由于细胞内液变化较小，肺泡内液和间质液反映了肺水肿的程度。是目前监测肺水肿最具有特异性的量化指标。其含量的多少与危重患者的预后密切相关 肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）的比值，反映了肺水肿的类型,肺血管通透性指数,肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型,Pulmonarv Blood Volume,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,
