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1、1,儿童社区获得性肺炎管理指南解读,1,要点提示,社区获得性肺炎概述,儿童CAP的病原学特征,儿童CAP的诊断,儿童CAP的治疗和特异性预防,2,2,3,儿童社区获得性肺炎的管理指南 儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 2006-10 制订,儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上） 中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90. 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（下） 中华儿科杂志，2007,45（3）：223-230,3,4,2006年10月制定了我国首部儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）至今已七载CAP的诊疗和预防中又涌现出众多新问题、新难点、新认识和新进展国际上，2011年
2、PIDS&IDSA推出美国国家层面首部3个月以上婴儿和儿童CAP管理的临床实践指南，BTS在同年也更新了儿童CAP管理指南，日本同样更新了儿童呼吸道感染聚焦肺炎的管理指南,儿童CAP管理指南修订之缘由,4,从儿科实践出发，结合各国自身特点，循证推荐诊治意见去指导临床，以期降低肺炎的患病率和病死率，这是不同国家指南的共同特点和目标我国也有必要与时俱进地更新儿童CAP管理指南,5,儿童CAP管理指南修订之缘由,5,要点提示,社区获得性肺炎概述,儿童CAP的病原学特征,儿童CAP的诊断,儿童CAP的治疗和特异性预防,6,6,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得
3、的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 指南对肺炎、医院外和原本健康的儿童三个定义作出了强调,不是通常泛指的“下呼吸道感染” CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状 有胸部x线片的异常改变,CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念 其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎,这是出于CAP病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的CAP病原学有所不同 此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性,肺炎,原本健康的儿童,医院外,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2013,51(10):745-7
4、52.中华儿科杂志,2013,51(11):856-862,7,2013指南适用人群为免疫功能正常的所有门诊和住院的儿童期感染性肺炎，不包含新生儿肺炎，不包含免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染患儿的肺炎，不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等病原所致的CAP，不涉及重症CAP的呼吸机支持疗法,7,儿童CAP的流行病学,8,中华儿科杂志,2013,51(10):745-752. 中华儿科杂志,2013,51(11):856-862,CAP是儿童临床肺炎主体,8,2013年实现MDG4的最新现状-成就,MDG4：19902015.2期间将儿童死亡率降低2/3 1990年死亡1260万， 2000年全球5
5、岁以下儿童死亡960万、 2010年760万，2012年660万，2013年630万（下降了64%）。每天全球少死17000名，但每天全球死亡的5岁以下儿童仍有18000名 意味着：每1000个活产儿，5岁以下死亡率从90降为73、57、48。 9000万儿童得以幸存 尽管发展中地区人口增长，但全球5岁以下儿童死亡人数还是从1990年的1270万下降到了2015年的将近600万,注：Millennium Development Goal (MDG),1。Liu L , Johnson HL, Simon Cousens S，et al. Published online May 11, 201
6、2 2. UNICEF- Levels & Trends in Child Mortality , 2013报告,9,10,死亡数的减少归功于肺炎（45.1万）、麻疹（36.3万）和腹泻（35.9万）新生儿死亡占5岁以下死亡 1990年为37%，2012增长至44%（增加了19%）， 2013年41.6%全球5岁以下儿童死亡的首位病因是早产并发症（17.3%）、肺炎 （15.2%）、胎儿宫内相关并发症（10%）、腹泻（9%）、疟疾（7%） 全球5岁以下儿童死亡中约45%存在营养不良,2013年实现MDG4的最新现状-问题,UNICEF- - Levels & Trends in Child M
7、ortality 2013报告,10,11,中国位列全球第120位 中国从1990年的54，下降至2012年的14 。死亡人数由1990年的160多万，下降至2012年不足26万，在22年间下降了74% 中国有55%的儿童于新生儿时期死亡 16%死于肺炎，11%死于伤害，3%归因于疟疾 就全球情况来看，肺炎、腹泻、疟疾仍是全球儿童的主要死因,5岁以下儿童死亡率全球排名 UNICF 2013,11,肺炎在儿童死亡中的比例在不同省份相差 高达6倍（4.9、6.1、6.3 vs.38.8、38.5、31.4/1000活产儿）,31个省/直辖市/自治区的5岁以下儿童死因中肺炎所占比例,肺炎占所有死亡原
8、因比例%,Rudan I, et al. The Lancet 2010;375:1083-1089,要实现UN千年发展目标之四(MDG4)：到2015年2月使全球5岁以下儿童死亡率降低2/3，就必须重视肺炎的防治,吉林（7.5 ， 第4位）江苏（8，5位）广东（8.6，6位） 河南（10.8，7位）辽宁（11.4，8位）浙江（11.8, 9位）福建（12.6，10位）山东（13.2，11位）湖南、湖北并列第12位（14.2）重庆（14.3，14位） 甘肃（18.4，15位） 内蒙（18.8，16位）广西（18.8，17位）安徽（19.2，18位）海南（20.1，19位）河北（21.2，20位
9、）青海（21.3，21位）江西（21.9，22位） 山西（22.7，23位）云南（23.4，24位） 黑龙江（24.7，25位）宁夏（25.1，26位）陕西（29.0，27位）西藏（29.4，28位）新疆（31.4，29位） 贵州（ 38.5，30位） 四川（38.8，31位）,12,要点提示,社区获得性肺炎概述,儿童CAP的病原学及临床特征,儿童CAP的诊断,儿童CAP的治疗和特异性预防,13,13,不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况,14,中华儿科杂志,2013,51(10):745-752. 中华儿科杂志,2013,51(11):856-862,14,临床征象对病原学的价值,发热,呼吸
10、困难,呼吸频率,胸壁吸气性凹陷,喘鸣,湿性罗音,发热是CAP的重要症状:腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重,呼吸频率(RR)增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童，在所有l临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)； 对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63、特异度为89,胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重,呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大,病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣， 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助,湿性罗音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性罗音和管状
11、呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57),15,中华儿科杂志,2013,51(10):745-752. 中华儿科杂志,2013,51(11):856-862,15,临床征象对病原学的提示-细菌性肺炎,腋温38.5；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿罗音，喘鸣症状少见；临床体征和胸片呈肺实变征象；可并存其他病原感染,细菌性肺炎特征,16,中华儿科杂志,2013,51(10):745-752. 中华儿科杂志,2013,51(11):856-862,16,腺病毒肺炎 多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性 表现为持续高热，与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡
12、、面色不佳 肺部密集湿罗音为突出表现 典型的胸部影像学表现为大片肺实变,临床征象对病原学的提示病毒性肺炎,17,中华儿科杂志,2013,51(10):745-752. 中华儿科杂志,2013,51(11):856-862,17,临床征象对病原学的提示MP和沙眼衣原体,MP肺炎特征,CT肺炎特征,多见于学龄期儿童 主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣 肺部可出现罗音 胸片呈肺间质浸润性 小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎,患儿常有咳嗽 典型者类似百日咳样咳嗽 细湿罗音比喘鸣多见 胸片
13、有浸润阴影常无发热或仅有低热 部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高,18,18,难治性MP肺炎在增多,儿童难治性MP肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）有增加 RMPP的特征 2013儿童CAP管理指南定义RMPP ：即经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d或以上者仍无效，表现为持续发热、有中毒症状、胸部影像学病变范围在扩大等 临床症状重 进展迅速 常有肺外并发症 病程延长,19,19,要点提示,社区获得性肺炎概述,儿童CAP的病原学特征,儿童CAP的诊断,儿童CAP的治疗和特异性预防,20,20,CAP患儿病情严重度评估,注：* 呼吸明显
14、增快：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min,21,21,22,指出了采用WHO推荐的“观察有无气急、有无下胸壁吸气性凹陷、有无青紫等”去评估肺炎严重度的标准依然有用，尤其在门急诊和基层医疗机构 但对住院患儿以及有条件的医疗单位，应该结合胸部影像学资料、有无低氧血症和有无肺内外并发症等去综合评估和判定严重度,CAP患儿病情严重度评估,22,儿童CAP的并发症,肺部并发症 胸腔积液或脓胸 脓气胸 肺脓肿 支气管胸膜瘘 坏死性肺炎 急性呼吸衰竭,并发症,肺外并发症 脑膜炎、脑脓肿 心包炎、心内膜炎 骨髓炎 关节炎 脓毒症 溶血尿毒症综合征,23,23,放射学诊断评估,24,24,CAP实
15、验室检查,一般检查 外周血白细胞计数和分类、红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP,血氧饱和度 CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度,血培养 拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查,病毒检测 拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒,MP检测 临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确
16、诊依据,细菌培养与胸腔积液涂片 有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养,儿童CAP 实验室检查,25,25,2013指南提出微生物学检查 的基本原则和标准,26,特别提及“直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本送检对肺炎病原学判断价值很小”，因为我们无法区分病原菌和定植寄生菌 鼻咽部吸出物培养技术在众多医疗机构开展，其结果有可能造成病原菌及其耐药的假象导致抗菌药物的过度使用 建议参考2011年日本指南中所述：用无菌生理盐水漂洗痰液标本后再培养，尤其是经漂洗的痰标本病菌生长量明显多于鼻咽或咽拭子标本培养结果时常提示病原菌。漂洗痰标本涂片革兰染色如发现在肺泡巨噬细胞周围或细胞内有病菌也常有较高的诊断价值。,
