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1、肺结核的影像诊断策略,1,肺结核,影像检查在肺结核诊断中的作用： X线作为普查手段发现病变； 确定诊断、明确类型、帮助临床分期； 观察动态变化、判定疗效； CT对平片不能发现的病灶，诊断分期困难的病变以及在与周围型肺癌的鉴别诊断有独到的作用。,2,造影剂增强和动态扫描,造影剂增强的目的是增强病灶与周围正常组织对比，以利发现病灶，或更清晰显病灶的范围韧性质。 下列几种情况可选用造影剂增强： 缺少脂肪患者平扫时难以分辨纵隔结构； 纵隔肿块或淋巴肿难以与大血管区分； 复杂的大血管畸形或病变； 肿块合并肺不张时显示肿块的大小及范围。,3,肺H-RCT的适应症,目前HRCT主要适用于： 病人有明显呼吸道
2、症状而胸片正常者。 弥漫性疾病的诊断和鉴别诊断。持别是癌性淋巴管炎，淋巴管肌瘤病，组织细胞增多症，特发性间质纤维化，肺气肿、支扩等，当出现典型HRCT表现，几乎可以代替进一步的病理学检查而作出明确诊断。 估计间质性疾病的活动性有助于选择活检部位、治疗后疗效观察。 对结节性病变更好显示其形态学特征，如发现钙化、脂肪成分。,4,肺H-R CT显示支扩,特点:1、薄层 2、骨算法 3、小FOV,5,肺结核胸部影像分析注意点,（一）、熟悉胸部影像的影像解剖重点要熟悉肺门的影像解剖,6,肺门结构,1、肺门角的顶点有时可以圆钝，但是不可以平，更不能呈弧形向外凹处； 2、右下肺动脉的外缘呈直线，或微向外凸的
3、弧线，边缘是光整的，否则应考虑有病变可能； 中间干支气管和右下叶支气管构成一透亮带，将有下肺动脉和右心缘分开，即肺门间隙清晰存在； 奇静脉虽不属于右上肺门范畴，但往往出现在右上肺门的内方，靠近纵膈呈椭圆形阴影，不可误认为淋巴结肿大。,7,掌握CT重点层面影像特点,胸部CT扫描层面虽然较多，但在影像表现上不仅邻近层面的影像多较相似，而且纵膈和肺内血管、气管分支具有一样的走形。因此，把握几个重点CT影像是理解掌握胸部CT影像的关键。,8,正常纵隔解剖,一、胸腔入口层面； （八个血管断面层面）两侧：颈总动脉，锁骨下动脉颈内静脉 ，锁骨下静脉排列特点： 动脉位置靠内靠后静脉位置靠外靠前,9,正常纵隔解
4、剖,右颈总动脉,右锁骨下动脉,右头臂静脉,右颈总动脉,左锁骨下动脉,左头臂静脉,二、胸腔入口下方层面； （六个血管断面层面）两侧颈内静脉 头臂静脉锁骨下静脉颈总动脉，锁骨下动脉 ， 排列特点： 动脉位置靠内靠后静脉位置靠外靠前,10,正常纵隔解剖,右头臂静脉,左锁骨下动脉,左头臂静脉,三、主动脉弓上水平； （五个血管断面层面）右侧颈总动脉 无名动脉 右锁骨下动脉两侧头臂静脉 无名动脉 左颈总动脉、 左锁骨下动脉。,右无名动脉,左颈总动脉,11,正常纵隔解剖,上腔静脉,主动脉弓,四、主动脉弓层面此层只有主动脉弓和上腔静脉,12,正常纵隔解剖,五、主肺动脉窗层面（主动脉弓下层面）前方的升主动脉弓和
5、后方的降主动脉 在升主动脉弓与降主动脉之间的间隙即主肺动脉窗,13,正常纵隔解剖,六、主肺动脉窗下层面 （约气管分叉层面）,14,正常纵隔解剖,15,肺 窗(H-R CT),肺 窗(H-R CT)上可以显示叶间胸膜，呈细线样高密度影,16,正常纵隔解剖,17,斜裂是乏血管带,18,常规厚度（5mm）扫描 斜裂是乏血管带,19,常规厚度（5mm）扫描 斜裂是乏血管带,20,肺正常解剖,21,肺正常解剖,22,正常肺解剖,23,了解正常变异,左侧上腔静脉,24,了解正常变异,肺奇叶：奇静脉呈弧形注入到上腔静脉， 右肺上叶的内侧部分与右上叶被胸膜分开。,25,肺结核,(一)原发性肺结核 原发性肺结核
6、是结核菌初次感染引起的肺内病变，包括 原发综合征和胸内淋巴结核。,26,5肺门及纵隔淋巴结核,肺门纵隔淋巴结核。 CT表现为淋巴结增大。 有时较大的结核性淋巴肿中央可呈较低密度，这可能为干酪样组织液化有关。 淋巴肿可压迫气气管引起肺不张。,27,肺结核,(一)原发性肺结核 1原发综合征：原发综合征包括结核菌引起的肺内原 发病灶、引流淋巴管的炎症和相关区域的肺门淋巴结炎。 X线和CT表现：原发病灶多位于胸膜下，为片状模 糊影，或为肺段、肺叶实变影。淋巴结肿大多为一侧的肺门 淋巴结和气管旁淋巴结，也可有多组纵隔淋巴结增大。,28,2、胸内淋巴结核,如果原发综合征的原发病灶不明显 或已吸收，仅显示肺
7、门和纵隔淋巴结肿大，称为胸内淋巴结核。 X线和CT表现：肺门淋巴结肿大形成单侧肺门肿块。 纵隔淋巴结肿大多发生于气管旁和气管隆突下等区域。可见淋巴结钙化。CT能够发现较小的淋巴结及准确定位。CT增强检查淋巴结可均匀强化，淋巴结干酪坏死不强化或边缘强化。,29,(二)血行播散性肺结核,血行播散性肺结核包括急性和亚急性、慢性血行播散性 肺结核。急性血行播散性肺结核又称急性粟粒型肺结核，为 大量结核菌短期内进入血循环内所致。亚急性、慢性血行播 散性肺结核为少量的结核菌在较长时间内多次侵入血循环 引起。,30,急性血形播散性肺结核,三均匀： 大小 密度 分布,31,(二)急性血行播散性肺结核,X线和C
8、T表现：急性血行播散性肺结核的两肺弥漫分布粟粒大小的结节影，结节的大小均匀，分布均匀，密度均 匀。CT显示结节随机分布在胸膜、肺间质结构和肺内。,32,血行播散型肺结核 常需与下列疾病鉴别,1、肺粟粒状转移癌2、尘肺3、弥漫型细支气管肺泡癌,33,1、肺粟粒状转移癌,甲状腺癌、乳腺癌转移常呈粟粒状影像特点： *病灶以中下肺分布为主 *肺尖无病灶； *大小不均匀，常较大；（5mm以上） *病灶在1-2月增大； *有原发癌病史。,甲状腺癌肺转移,34,甲状腺癌肺转移,35,2、尘肺,矽肺较常见，呈弥漫性分布 影像特点： 中下肺野为主（I、II期） 可侵犯肺尖（III期） 一般以上肺野和肺后部较明显
9、；密度较高边缘锐利 *有粉尘接触史。,尘肺,36,男，50岁，咳嗽、气喘多年。从事矿山井下工作15年。 尘肺,37,3、肺泡细胞癌,表现为两肺小结节状时，应与慢性血行播散型肺结核鉴别 影像特点：*多见中下肺野；*小或大结节、小斑片状；*分布不均、密度不均；*肺门纵隔淋巴结增大；*胸腔积液。,38,(三)继发性肺结核,继发性肺结核是在第一次感染后，结核菌再次感染引起的肺内病变。结核菌来自原发感染遗留的病灶，或为新的外来感染。病变好发于上叶尖、后段和下叶背段。,39,继发性肺结核,继发性肺结核包括多种基本病变：渗出性病变、增殖性病变、干酪性病变、纤维、空洞、结核瘤、钙化等多种病变。肺结核病灶活动阶
10、段：渗出、干酪、空洞占优势，,树芽征（tree-in-bud sign）。,40,继发性肺结核包括多种基本病变：渗出性病变、增值性病变、干酪性病变、纤维、空洞、结核瘤、钙化等多种病变。肺结核病灶活动阶段：渗出、浸润、干酪、空洞占优势，,41,肺结核CT表现,肺腺泡结节型：浸润型肺结核最常见的改变，表现为梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变。,42,继发性肺结核,其影像表现多种多样。 渗出浸润为主型 干酪为主型 （结核球和干酪性肺炎） 空洞纤维为主型,肺内浸润性病变小片状模糊影，中央密度稍高，周边 密度较淡。,43,继发性肺结核 III型,渗出浸润为主型,44,2、干酪为主型 （1）结核球,结核球是浸
11、润性肺结核的一种表现，是干酪性病灶被纤维包绕所致，大多数直径24cm，少数可大于4cm。 上叶尖后段或下叶背段 单发多见，多呈圆形, 边缘光滑，密度较高影常见“卫星灶”,*卫星灶：周围常有散在的纤维增殖性病灶,45,结核球,CT表现：为圆形，类圆形阴影，边缘清楚。 当病灶边缘模糊时提示有活动或馈破的可能。 部分边缘可呈分叶状、毛刺征，胸膜凹陷征也不少见。 大多数阴影密度不均并可见钙化，或呈小片较低密度。 卫星灶较多见。,46,结核瘤的鉴别诊断 diffrence,1、周围型肺癌2、单发转移瘤 3、肺真菌病 4、韦格氏肉芽肿,47,左肺舌段周围型肺癌并肺门纵隔淋巴结转移,48,（2）干酪性肺炎,
12、诊断要点 ：1）肺段或肺叶实变；2）密度不均、虫蚀样空洞；3）支气管播散灶。,49,纤维、空洞为主型 (4)空洞性肺结核(cavitary TB),指以空洞为主要表现的浸润性肺结核。 由大块干酪病变或结核球溶解而成。 其洞壁为末溶解的干酪样病灶及纤维组织，内壁可光滑或不规则。 其周围或下叶可见支气管播散灶。 CT有时可显示空洞与支气管间的通道。 空洞病灶附近胸膜通常增厚。,50,空洞性肺结核,51,4、慢性纤维空洞型肺结核及肺硬变,由于长期慢性病变，受累肺叶大部为纤维组织所取代，肺体积明显缩小，因而可见明显的纵隔及肺门结构移位。 通常下肺可见播散性病灶。 可以有支扩和多个小空洞。,52,肺硬化
13、： 即广泛的肺纤维化呈大片状。,左肺纤维化实变 肺硬化：*肺体积缩小+支气管扩张*右肺结核支气管播散灶,53,局限性肺气肿 肺大泡 肺气囊肿 代偿性肺气肿,肺结核合并肺气肿,54,很常见 树芽征,肺结核合并支气管扩张,55,检查方法 H-R CT,直径伴行动脉，有特征性的“印戒征(signet ring sign)”。“轨道征”。,56,肺结核合并肺癌 pulmonary tuberculosis complicated cancer,陈旧性肺结核可以产生瘢痕癌。 活动性肺结核可以并发肺癌 影像表现 1、原有肺结核病变无明显变化 2、其中某部位出现新病灶或有病变增多。 3、新病灶呈结节状、肿块
14、状。 4、肿块周围有分叶、毛刺。 5、非结核部位出现肿块状阴影或肺不张。 6、抗痨治疗过程新出现胸腔积液。,57,男，73岁，咳嗽，咳血3年， 伴胸痛2月,58,59,60,61,病理诊断：右上肺鳞癌,62,二、免疫损害患者肺结核的影像表现,免疫损害患者的肺结核发病率较高，病情较重，病变可发生在下叶，常有不典型表现。 艾滋病患者中血行播散和支气管播散结核较多见，易发生胸内淋巴结核、胸腔积液及其他脏器结核。,63,糖尿病合并肺结核: 浸润病变范围大，干酪肺炎多见。 易发生小空洞和血行播散。 可见非典型部位。如常发生在下肺野。,64,老年肺结核,老年肺结核的临床症状往往不典型或被其 他并发症症状所
15、掩盖。 老年肺结核一般表现为咳嗽、咯痰、体重减轻、疲乏等症状，这些症状并不能反映肺结核的特征性表现,65,老年人肺结核以空洞和广泛纤维化为特点。,66,支气管内膜结核,影像学改变缺乏典型表现。 极易误诊为中央型肺癌。 好发年龄2040岁,67,支气管内膜结核,以右肺肺上叶最为多见。 影像学表现：支气管内壁不规则增厚，管腔不规则狭窄，受累范围较长，其中受累支气管平均管壁厚度为5.7mm 。 边缘出现钙化现象。 可见纤维灶或钙化灶等陈旧性肺结核的表现， 合并有明显增殖及渗出、空洞样病变。 有明显胸膜部位的病变。,68,左主支气管狭窄，后壁显示不清。 增强左主支气管前后壁强化，腔内组织无强化。,左主
16、支气管内膜结核,69,小 结 肺结核影象表现为“三多”，“三少”,1、病理变化多：渗出、增殖、钙化、空洞。肺腺泡结节形 这一种表现是浸润型肺结核的最常见改变。 2、钙化多。 3、病变部位多。 “三少”少肿块、少强化、少堆聚,70,病灶融合可呈肺段或肺叶阴影。 肺结核是慢性病，浸润性病变和纤维化并存，故而它的特点是常伴有肺容积的缩小和支扩。,“三多”,71,鉴别诊断 Difference,肺真菌病、支气管肺炎、细菌性肺炎， 朗格汉斯组织细胞增生症，肺癌，转移瘤。,72,肺真菌病诱因 人类生活的显著变革创造了真菌感染的机会,老龄化广谱抗生素免疫抑制剂（包括抗肿瘤 药、 激素药）广泛应用介入治疗的广泛开展器官移植的大量开展 其它产生机体抵抗力下降的因素，如糖尿病。 AIDS的流行 频繁的城市改建 大量接触霉菌孢子,机会来了！,73,临床医学中按人工培养基上形成的菌落形态,74,影像学诊断,有影像特点的肺部真菌病几乎只有曲霉菌病， 其它真菌影像学表现具有多样性，一些表现有较好的提示意义。,
