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1、泄 泻,1,一、概述,定义： 大便稀薄，甚如水样，或完谷不化，并多有排便次数增多。 泄与泻含义有别：泄者，漏泄之意，是指大便溏薄，时作时止，病势较缓；泻者，倾泻之意，是指大便直下，如水倾注，病势较急。临床一般统称为泄泻。 病名： 内经称为“泄”，汉唐多与痢疾同归于“下利”之中，宋代以后渐以“泄泻”统称。,2,概述,病证分类： 历代对本病多有阐发，故有多种不同的病证名称和分类方法，归纳起来，大致有三类 以发病脏腑分类与定名：胃泄、脾泄、大肠泄、肾泄等。 以泄泻的症状分类与定名：如泻下完谷不化谓“飧泄”；溏垢污浊谓“溏泄”；澄澈清冷谓“鹜泄”；所下多水谓“濡泄”；久泻不禁谓“滑泄”。 以发病的病因
2、分类与定名：食泄、暑泄、酒泄、气泄、疫泄等。,3,概述,历史沿革： 内经 根据不同性状的粪便和泄泻程度，提出骛泄、飧泄、濡泄、洞泄、注下等名称。 全面阐述各种泄泻的病因病机，明确指出风、寒、热、湿以及饮食、起居、情志等因素均与泄泻的发生密切相关，发病脏腑与脾、胃、大小肠有关。 如素问阴阳应象大论篇：“清气在下，则生飧泄，湿胜则濡泄”；,4,概述,“春伤于风，夏生飧泄” ；素问至真要大论篇：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”；素问太阴阳明论篇：“饮食不节，起居不时者阴受之，阴受之则入五脏， 入五脏则chen满闭塞，下为飧泄。”汉代张仲景：伤寒论中论及下利的条目达百余处，载方近40首，详述了下利的
3、病机及治法规律。对泄泻概括为实热、虚寒、寒热错杂三大类。,5,概述,在治法上，针对腑实热结，逼津下趋而利清水之证，提出三承气汤“通因通用”泻下止利之法；对于正气虚弱、寒热错杂、中焦升降失调而致下利者，选用诸泻心汤及乌梅丸等辛开苦降、温清并用，开拓了泄泻的辨证治疗。 宋代： 许叔微普及本事方中对连年腹痛泄泻，休作无时者，以冷痼积滞立论，选用大黄、巴豆、附子等温下为治。,6,概述,陈言三因极一病证方论从三因学说的角度，较全面地分析了泄泻的病因病机，进一步明确指出，除外邪致泄外，情志失调、饮食生冷、劳逸所伤皆是泄泻的病源。 金元时期： 张子和儒门事亲认为各种泄泻，皆离不开湿。 朱丹溪提出痰积为泻之说
4、，又提出“故凡泄泻之药，多用淡渗之剂利之。”（平治荟萃）,7,概述,明清： 明戴思恭证治要诀对多种因素引起泄泻的临床表现作了恰当描述。 “泻黄腹痛者，湿也；泻白腹痛者，寒也；痛一阵泻一阵，泻后涩滞者，火也；痛一阵泻一阵，泻后痛减者，食也；腹中胀痛，泻后不减者，肝气也”堪作临床辨证的要点。 明张景岳提出“泄泻之本无不由于脾胃”的论断。在治疗上指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”,8,概述,明李中梓医宗必读提出治泄九法，且精辟地分析了每种治法的应用范围及其理论根据。 清林佩琴类证治裁详述肾泄。“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞泄数次。此由丹田不煖，所以尾闾不固，或先肠
5、鸣，或脐下痛盖肾为胃关今肾阳衰，则阴寒甚，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。”治疗上用八味丸去丹皮，加补骨脂、菟丝子、五味子，以山药糊丸。,9,概述,清王清任倡言久泻而百方不效者总因瘀血过多。范围： 西医学急性肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠结核、溃疡性结肠炎缓解期，以及胃、肝、胆、胰等多种消化系疾病引起的泄泻，均可参考本篇辨治。,10,二、病因病机,感受外邪 寒湿 水湿热 脾 清 反 合 并 情志所伤 肝郁乘脾 虚 浊 为 污 入 泄 思虑伤脾 湿 不 湿 而 大 泻 饮食不节 食积 盛 分 谷 下 肠湿浊（寒、热） 反 劳倦体虚 脾虚 为肾虚 滞,11,病因病机,小结： 病机关键：脾
6、虚湿盛。外因以湿为主，内因以脾虚为关键。然脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故两者之间以脾为主要矛盾。脾虚与湿之间也往往互为影响。 病变脏腑：病位在脾、胃、小肠、大肠，并与肝肾有关。但重点在脾，大小肠的功能都是在脾的主宰下进行的；内伤诸因，只有影响到脾的运化，才可能致泻。故张景岳有“泄泻之本，无不由于脾胃”之说。,12,病因病机,病理因素：湿（外湿、内湿）。 病理性质：有虚有实。急性暴泻多因湿邪伤脾，或食滞生湿，病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿，或在脾虚的基础上，肝郁乘脾，或肾阳虚而不能助脾腐熟水谷所致，病属虚证或虚实夹杂证。虚实之间往往相互转化。,13,三、类证鉴别,1、泄泻与痢疾 大便性状、腹
7、痛伴随症状、里急后重。2、泄泻与霍乱 呕吐与否、大便性状、病势预后,14,四、辨证论治,1、辨证思路 根据病程、起病形式、诱发因素、伴随症状分清虚实。 实证分清湿（寒、热）、食、气。 虚证辨别脾与肾（气虚、阳虚）。 问诊要点：大便次数和性状、腹痛、伴随症状、发病与病程。,15,辨证论治,2、辨证要点 辨久暴缓急 辨泻下之物 辨腹痛情况 3、辅助检查 大便常规、大便培养；血常规、血清电解质；B超、BE、肠镜；必要时甲状腺功能。,16,辨证论治,4、治疗原则 健脾化湿为总的治则。具体注意： 暴用分利，久宜升提 注重邪滞，涩不漫投 久泻多变，燮理寒热 湿盛土虚，善用风药 温燥分利，勿忘脾阴,17,辨
8、证论治,5、分型论治 寒湿困脾 主症：泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，苔白腻，脉濡缓。可兼风寒证。 治法：芳香化湿，解表散寒。 方药：藿香正气散、胃苓汤。,18,辨证论治,湿热内壅 主症：痛泻交作，泻下急迫，大便色黄褐而臭，肛门灼热湿热证。 治法：清热利湿，升清降浊。 方药：葛根芩连汤加味。,19,辨证论治,食滞肠胃 主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，并夹有完谷食滞证。 治法：消食导滞，通因通用。 方药：枳实导滞丸合保和丸。 肝气犯胃 主症：腹痛而泻，攻窜作痛气滞证。 治法：抑肝宁神，健脾扶土。 方药：痛泻要方合四逆散出入。,20,辨证论治,脾胃虚弱 主症：大便时溏时泻，迁延反复，稍进
9、油腻食物则大便次数明显增加脾气虚证。 治法：健脾渗湿，益气止泻。 方药：参苓白术散加减。 肾虚不固 主症：五更泄肾阳虚证。 治法：温补脾肾，固涩止泻。 方药：四神丸加减。,21,讨论,1、久泻的治疗思路 2、对五更泄的理解 3、治泄九法的临床用药,22,病案讨论一,张某，女， 47岁。反复腹泻2年，大便日行45次，质烂，时夹不消化食物，甚至如水样，夹少量粘液，伴有腹痛，为便前阵痛，泻后痛减，精神欠振，紧张时腹泻易作，时有腹胀，胃纳一般，夜寐欠安。舌淡红，苔白腻，脉弦细。肠镜检查示：慢性结肠炎。,23,病案讨论二,李某，男，62岁。大便溏薄3年，日行3、4次，大便臭秽，无粘冻脓血，伴有腹部冷痛，喜温，畏寒，乏力，口干口苦，时有烦躁，胃纳不佳，夜寐尚安。舌淡，苔黄腻 ，脉细滑数。肠镜检查示：“结肠粘膜充血水肿，未见溃疡和新生物”。,24,
