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1、,小 儿 胃 肠 外 营 养,xx,1,概 述,对不能自胃肠道摄入足够营养物质的患儿，可经静脉途径给予所需营养物质，包括热卡、必需氨基酸、不饱和脂肪酸、矿物质、微量元素、维生素和水分，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition TPN ），又称全静脉营养。如患儿可经胃肠道获得部分营养物质，尚需经静脉补充不足部分，称部分胃肠外营养（partical parenteral nutrition PPN ）。1968年，美国外科医师Dudrick与Wilmore首先报道了有关胃肠外营养（PN）的实验及临床资料。,xx,LOGO,2,适应症：经胃肠道摄入不能达到所需总热量70
2、%，或预计不能经肠道喂养3天以上。禁忌症：休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液。严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂；血浆TG2.26mmol/L（200mg/dl）时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；血浆胆红素170mol/L（10mg/dl）时慎用脂肪乳剂。严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸 严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。,xx,LOGO,3,实 施 途 径,外周静脉优点：简便安全，全身继发感染少见。缺点：需反复穿刺，输注葡萄糖浓度不得超过12.5%（渗透压 900mmol/L），难以提供足够热卡；随着葡萄糖浓度升
3、高，刺激性增大，静脉炎发生率增加。多用于PPN或短期TPN患儿。中心静脉优点：置管时间长，可输入高渗液体（30%葡萄糖） 缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等注意：导管需专人管理，不允许经导管抽血或推注药物；严格无菌操作，每24h48h更换穿刺点敷料。,xx,LOGO,4,实 施 途 径,经周围静脉进入中心静脉（PICC）由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。缺点：护理不当可引起导管阻塞、感染等并发症。注意：需由经培训的护士、麻醉师或医生进行，置管后需摄片定位；置管后严格按护理常规操作与护理。脐静脉插管优
4、点：操作简单，可迅速建立给药通道。缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能。注意：插管需由经培训的有经验的医生进行，置管后需摄片定位，置管时间不超过10天。,xx,LOGO,5,输 注 方 式,多瓶输液 氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以Y型管 或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊 乱，且不利于营养素充分利用。注意：脂肪乳剂输注时间应16小时。全合一（all in one）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进 行输注。新生儿肠外营养方式建议采用此方法。优点
5、：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用， 并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方。,xx,LOGO,6,营 养 液 的 配 制,场合：在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技 术进行配制。混合顺序：电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖 溶液或/和氨基酸溶液；将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪乳剂混合；轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。采用这种配制可 以防止电解质、水溶性维生素、微量元素等高渗液体破坏 脂肪乳剂的完整性。,xx,LOGO,7,注 意 All-in-One溶液配制完毕
6、后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24h 电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L， 避免在营养液中加入其它药物，除非已经过配伍验证。相容性主要受多种添加剂的影响，单价离子相容性较好，而2价和3价离子，如Ca2+与磷反应产生的磷酸钙则是营养液中最危险的不相容性复合物，可阻塞导管，因此应控制处方中的离子浓度。另外，不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致，并不是所有合格生产厂家的氨基酸和脂肪乳都可按处方混合在一起配制。最好每次更换生产厂家时做相容性试验。,xx,LO
7、GO,8,正确的配制顺序为： 电解质、微量元素、水溶性维生素葡萄糖、氨基酸； 磷酸盐另一瓶氨基酸； 脂溶性维生素脂肪乳剂； 上述3种有添加剂的溶液经3L输液袋的输入口先注入葡萄糖、 氨基酸，最后再混入脂肪乳剂；摇匀，确认无渗漏、分层、 变色及沉淀。不能将pH值为35的葡萄糖溶液直接与脂肪乳 剂混合，而是先与具缓冲作用的氨基酸溶液(结构特点是既可 接受H，又可释放H)混合，再与脂肪乳混合。pH值在5.30.2 时，营养液最稳定，此时无乳析、无沉淀、无凝聚，乳滴完 整。,xx,LOGO,9,氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起
8、脂肪乳滴破坏。 一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L 钙和磷应分别稀释 胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。,xx,LOGO,10,保存 避光，4保存，输注前提前1h从冰箱取出，无脂 肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现 用，国产聚氯乙烯袋建议24h内输完，乙烯乙酰酯 袋可保留一周。,xx,LOGO,11,大量输入低温液体(16小时，最好24小时内均 匀输注，首次使用最初1520分钟速度宜慢，以观察有无 急性反应，儿童可承受的最大速率为1ml/kg.min。,xx,LOGO,23,长链脂肪酸(LCFA) 能提供必需脂肪酸和能量，但进入线粒体代谢需依赖于肉毒碱转运，氧化代谢慢，易在肝脏沉积。 中链脂肪酸(MCFA)具有较少依赖肉毒碱转运、氧化清除率较高和不易发生肝脏脂肪浸润等优点，对缺乏肉毒碱的危重病人及新生儿有利，但不能提供必需脂肪酸，应用纯MCT可引起代谢性酸中毒和神经系统副作用。 MCT与LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果。20%中长链脂肪乳（MCT/LCT）含磷脂相对较低，血浆脂肪廓清速度最快，对肝功能损伤小，推荐用于新生儿。,
