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1、小儿的慢性头痛和腹痛,1,头痛是小儿常见的神经系统症状，是引起学龄期儿童休学及不能继续学习的主要原因。慢性头痛是指持续数周、数月或数年的头痛。,2,儿童慢性头痛的前瞻性临床研究 中国实用儿科杂志;Chinese Journal of Practical Pediatrics;2004年 11期; 复旦大学儿科医院张林妹; 周水珍; 黄银柱,目的 研究小儿慢性头痛的临床特点与病因特点 方法 对 2 0 0 0年 10月至 2 0 0 1年 9月复旦大学附属儿科医院收治的 81例慢性头痛患儿进行随访 ,慢性头痛 3 4个月以上 ,包括详细的病史、体检与实验室检查资料 结果 ( 1) 81例中器质性
2、头痛病因占 13例 ( 16 % ) ,分别为隐球菌性脑膜炎 3例、多发性大动脉炎 1例、颅内肿瘤 3例、远视 2例、前庭神经炎 1例、鼻窦炎 2例 ;6 8例 ( 84 % )为非器质性原因 ,癔症性头痛 3例、儿童偏头痛 6 5例。 ( 2 )小儿偏头痛的特点 :多数头痛持续时间较短 ,先兆症状不多见 ;常见头痛部位依次为前额( 2 6 % )、颞部 ( 16 % ) ,且 5 7%以双侧头痛为主 ;大多数儿童并非表现搏动性头痛 ,伴随症状以胃肠道症状突出。( 3)实验室检查中经脑多普勒显示的大脑痉挛血管的部位与头痛部位无相关性 ;EEG检查多无明显异常 结论 偏头痛是儿童慢性周期性头痛的
3、常见原因 ,详细询问病史及体格检查 ,必要的实验室及影像学检查外 ,强调对头痛病例的随访至关重要 ,以免误诊 ;儿童偏头痛有其年龄特点,3,偏头痛是儿童慢性周期性头痛的常见原因,偏头痛是儿童慢性周期性头痛的常见原因？,4,不支持的证据,( 2 )小儿偏头痛的特点 :多数头痛持续时间较短 ,先兆症状不多见 ;常见头痛部位依次为前额( 2 6 % )、颞部 ( 16 % ) ,且 5 7%以双侧头痛为主 ;大多数儿童并非表现搏动性头痛 ,伴随症状以胃肠道症状突出。( 3)实验室检查中经脑多普勒显示的大脑痉挛血管的部位与头痛部位无相关性 ;EEG检查多无明显异常,5,偏头痛的定义,偏头痛是儿童常见病
4、，直至青春期其发病率随年龄增长而增加，从37岁的3%，增加到711岁的4%11%，1115岁发病率达到8%23%。男孩平均发病年龄为7.2岁，女孩为10.9岁 儿童复发性头痛的评估应从病史和家族史的全面采集开始，而后进行生命体征的彻底检查，特别是血压和全面的神经系统检查，包括眼底检查。,6,偏头痛,偏头痛是一种一侧反复发作的，剧烈的、波动性的头痛，是最常见的血管性头痛的一种。偏头痛患者出现疼痛症状的时候实际上就是血管处于舒张状态，目前偏头痛的发病原因和机制并不是特别清楚。偏头痛常见的发生部位包括眼眶、后脑勺、太阳穴等部位，剧烈的疼痛还会扩散到整个半头或者是全头。,7,怎样判断自己是否是偏头痛？
5、,波动性疼痛，反复发作 疼痛持续几个小时至一天 活动后加剧，睡眠后可缓解 CT等影像检查正常 多数有家族史 有些人有明显先兆,8,慢性头痛的有关因素,1.遗传因素 在偏头痛中，存在明显的遗传因素，常是幼年发病。Krupp等（1953年）报告的50例15岁的偏头痛患者中，35%是4岁以前发病，医学教育网搜集整理84%的病例中两亲的一方有偏头痛，其中70%的患儿有先兆偏头痛。Bille（1962年）报告有遗传因素的患儿中，72.6%是母亲遗传。我们头痛专科门诊，调查了600例有先兆偏头痛，有明显遗传因素者为23%，其中80%为母亲遗传,9,2.偏头痛与癫痫的亲缘性 偏头痛患者的脑电图异常的频率，根
6、据不同的报告有所差异，但在脑电图上，显示了明显的癫痫性异常波，据此认为偏头痛与癫痫存在某种关系。Ely报告171例癫痫患者中，有家族史的14%，有偏头痛的60.8%，从而提示偏头痛与癫痫有亲缘关系。 偏头痛患者的脑电图改变已引起了学者们的注意，出现发作性节律异常，特别是有先兆偏头痛患者，呈散发性棘波，发作性慢，有时可见三周期棘慢综合波。偏头痛发作与脑电图的癫痫性放电有密切关系，认为偏头痛与癫痫之间，有某种共同的背景,10,3.癫痫性头痛 儿童慢性头痛的调查资料表明，儿童的慢性头痛是异型头痛。在临床上，这群异常的慢性头痛，其疼痛的症状非常广泛，而且持续时间又非常的短，常伴有短暂的腹痛、四肢痛、关
7、节痛等特点，尤其是全部病例的脑电图均显示出明显的发作性节律异常。 癫痫性神经细胞的放电，医学教育网搜集整理若本身出现头痛时有感觉，但头痛发作时不一定可见到异常放电，同时头痛持续时间越长，其异常放电就越长，不能迅速断定是头痛发作还是感觉性癫痫发作。,11,4.内分泌障碍 连续观察女性偏头痛患者，偏头痛的消长与月经有密切关系，即在初潮前后头痛最激烈，而闭经后则头痛消失，也有仅在月经期头痛发作。在国外，常见口服避孕药而头痛加剧，学者们，认为偏头痛尤其在发作期的血管现象与内分泌关系非常密切。 Blakie和Hossack、Blumenthal和Fitchs等分别用绒毛膜促性腺激素、雄激素等探讨与偏头痛
8、的关系，但尚未得出结论。,12,5.变应性 有人认为偏头痛是变应性疾病之一，其根据是来自临床表现和治疗方法。在偏头痛发作时，常伴有流泪，鼻塞流涕、颜面潮红等变应性反应样的症状，医学教育网搜集整理在既往史和家族史中，多有各种变应性疾病。有的患者食某种食物而诱发，用脱敏法或不摄食疑过敏的食物，就可抑制发作。 根据笔者的调查，有的偏头痛患者有哮喘、变应性鼻炎、荨麻疹，有的患者用抗组胺剂、类固醇、脱敏疗法治疗有效。然而，到目前为止，偏头痛与变应性的关系，从理论方面或发病原因方面的证据，还没有得到证实。,13,偏头痛似乎解释不了所有的头痛，应该说解释不了大多数的头痛 头痛到底是什么原因引起的？,14,慢
9、性胃炎与头痛,源于腹部扣诊法的提出和应用 腹部扣诊法,15,16,腹部叩诊法的设想的提出:,侧壁,侧壁,下壁,前壁,17,腹部叩诊法具体方法,患者取坐位或立位，身体略前倾，使胃壁与腹壁贴近 检查者右手握拳，用轻到中等的力量叩击中上腹部，通过叩击腹壁将震动传到胃壁 叩击可传导到胃的下、后及两侧壁，若我们的设想是正确的，只要胃粘膜有病变，（任意部位）则应该会引起疼痛,18,为证明该设想正确与否我们设计了 如下这个实验,19,腹部叩诊法有效性的确立的实验,腹部叩诊法助诊小儿慢性胃炎,20,入选标准：2007年8月2007年11月于哈尔滨医科大学附属第二医院儿科门诊诊治的腹痛患者40例。入选标准： 经
10、常反复发作的腹痛患儿，病程一般在半年以上， 年龄4-15岁，性别不限，一般状态良好。 中上腹部触痛阴性，叩痛均阳性。,腹部叩诊法有效性的确立,21,方法：将此40例叩痛阳性患儿随机分成二组，每组20例，分别进行胃镜检查和胃肠钡透，比较腹部叩诊法与胃镜的符合率及是否优于胃肠钡透。,腹部叩诊法有效性的确立,22,结 果,23,胃镜检查是诊断慢性胃炎的金标准，但临床上不可能对所有患儿都做胃镜检查，我们发现腹部叩诊法与胃镜的符合率为100%，胃炎检出率明显高于胃肠钡透，P0.01。,腹部叩诊法与胃镜、胃肠钡透比较,24,最重要的是,所有胃肠钡透阴性做胃镜均为阳性,25,腹部叩诊法与胃镜、胃肠钡透比较,
11、26,讨论及结论,腹部叩诊法是助诊小儿慢性胃炎的有效方法 该方法简便易行，经济实用，显著优于胃肠钡透，值得临床大力推广 该方法虽不能诊断病变程度及病变范围，但在定性诊断方面几乎等同于胃镜 （腹部叩诊法和胃镜哪个检出率更高？能代替胃镜吗？）,27,（我们在试行腹部叩诊法的病例观察中发现，很多胃炎的孩子除恶心、呕吐、腹痛等常见的消化系统表现外，同时有头痛、头晕等神经系统表现；或胸痛、胸闷等心肌损伤表现；以及多动、抽动似乎也和胃炎密切相关。那么这些症状到底是不是胃炎的消化道外表现呢？）,28,小儿慢性胃炎临床资料分析,方法临床研究的方法：对慢性胃炎患儿建立随访卡 分别在治疗后半个月电话随访、一个月复
12、查一次，随访23个月，询问用药及症状改善情况,29,小儿慢性胃炎临床资料分析,30,小儿慢性胃炎临床资料分析,排除标准 有头痛头晕临床表现的患者除外脑炎； 有鼻出血临床表现的患者除外血小板减少； 有胸闷、心前区疼痛临床表现的患者除外心肌炎及心肌缺血； 除外脏器损伤性疾病； 除外败血症等感染性疾病； 除外阑尾炎、胆囊炎等外科疾病。 除外先天性疾病。,31,小儿慢性胃炎临床资料分析,参考标准 合并Hp感染的诊断标准 微量元素缺乏标准 多动症诊断标准,32,治疗 养胃治疗：患儿饮食忌生、冷、硬、辣、粘、油腻等，多食粥和面食 HP(+)者：阿莫西林加克拉霉素两联治疗两周，严重的加用替硝唑三联用药两至三
13、周 修复胃粘膜：中药参梅养胃颗粒 骨碱性磷酸酶高的，均给与补D（-骨化醇胶丸）0.5ug/日，每日一次睡前口服，一个月后复查碱性磷酸酶下降的值，以期为临床合理应用该药做指导 其它微量元素缺乏的也给予相应的补充,小儿慢性胃炎临床资料分析,33,小儿慢性胃炎临床资料分析,疗效观察 分别观察腹痛及其他症状缓解、消失时间，腹部叩痛的消失时间，必要时复查胃镜，以期找到简易的判断胃炎痊愈的标准 治疗半个月、一个月后复查HP,HP转阴示抗HP治疗有效，HP抗体未转阴继续下一疗程治疗,34,结 果,35,临床资料分析,小儿慢性胃炎临床特点比较,36,临床资料分析,小儿慢性胃炎临床特点比较,37,临床资料分析,
14、小儿慢性胃炎临床特点比较,38,症状缓解时间,腹痛恶心呕吐等症状的缓解最快，23天 头痛头晕45天好转 多动的缓解发生较晚，一般在治疗后15天左右减轻，一个月时明显减轻 腹部叩痛的消失时间最晚，一般要23个月，所以可用于痊愈判断的指标,39,我们在临床研究中发现，小儿慢性胃炎患儿有相当一部分除出现常见症状，如腹痛、恶心呕吐、上腹压痛外，可有一些消化道外症状，而且发生率相当高。,40,胃肠道外表现,临床发现56.1的患儿伴微量元素缺乏，可同时发生“刀枪刺”或咬指甲，本组症状也与多动症或抽动症同时存在，我们将此类患者称之为“小儿慢性胃炎微量元素缺乏多动注意力缺陷综合征”，本研究首次发现慢性胃炎与多
15、动、抽动密切相关 但具体的机理不清，需进一步研究,41,58.54的患儿出现头痛或头晕，常与腹痛及恶心呕吐同时存在，易被误诊为脑炎 个别患儿（2例）呕吐严重，出现代谢性碱中毒，继而血游离钙下降，出现手足抽搐，很多医生更是会因此把胃炎诊断为脑炎。因而在已经因呕吐而致脱水的患儿会再给予脱水降颅压的治疗，患儿病情加重，甚至有生命危险，因而重视胃炎的鉴别具有非常重要的临床意义。,42,39.02患儿有主诉胸闷及心前区痛现象，常误诊为心肌炎 心肌炎是让家长恐慌、担忧的疾病，由于慢性胃炎小儿有胸闷、胸痛的特点，故常被误诊为心肌炎，或虽未认为心肌炎，但各种相关检查（心肌炎的相关检查）正常，也让家长对胸痛的产
16、生原因担忧 慢性胃炎的明确诊断减轻了家长的这种担忧及不必要的经济负担,43,慢性胃炎患儿为什么会感到头痛、头晕？慢性胃炎患儿为什么会感到胸痛、胸闷？,44,内脏痛的机理,内脏痛的感觉传入纤维系统为C纤维（纤维细，且传入分散），故定位模糊,45,同一脊神经后根由多种内脏的传入神经传导（牵涉痛） （故小儿会在胃痛、阑尾痛等时感到脐周痛）,内脏痛的特点,46,脊神经节细胞周围突分支,47,内脏和躯体传入纤维共同终止于同后角神经元,48,同一内脏的传入纤维经多个后根传入脊髓，这就是为什么小儿在胃痛的时候还会伴有头痛、胸痛 而事实上有日本学者研究证实，猫胃的前后壁的传入神经终止于T1T12、L12的脊神经后根传入脊髓，而头部、胸部的内脏传入纤维也在T1T5，这就是为什么小儿胃炎会同时感到头痛或胸痛的原因。,内脏痛的特点,49,叩诊为何有定位诊断的意义,肝脏、肾脏都无痛觉，但都可有叩痛，同理胃区叩痛有定位意义，有人认为原因是腹膜壁层包绕在这些脏器表面，而这些神经为躯体神经，痛觉敏感,
