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1、,小儿腹泻查房 护理104班,1,2,查房对象：张某，13床 查房题目：小儿腹泻的护理查房 查房目的：用所学知识，查阅资料和讨论分析等方法对该 小儿腹泻的病例进行探讨，从而更好地掌握有关小儿腹泻 的知识，并且在巩固的基础上拓展知识面。 查房人员分工： 朱娅丽：汇报PPT 金进：制作PPT 江沙：查找病例，汇报病史 黄依莎：查找病理生理和国内外新进展资料 黄莉莉：查找健康教育和需讨论分析的问题资料,2,3,3,4,汇报病史,4,5,病例介绍,患儿，男性，1岁，因发热、腹泻、呕吐 3天来院就诊。于三天前无明显诱因突然高热 39，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天10 次以上，呈黄色稀水便，蛋花汤样，无
2、粘液 及脓血，无特殊臭味，呕吐每天35次，非 喷射性，呕吐物为胃内容物，病后食欲差， 尿少，近10小时无尿。,5,既往史：无腹泻和呕吐史。个人史：第2胎第2产，足月自然分娩，母乳喂养。心理社会史：患儿配合治疗，家长十分关心小孩。过敏史及家族史：无 体格检查：T38.9，P135次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心率135次/分，心律齐，心音稍低钝，肺（-），肝肋下1cm，腹稍胀，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，神经系统检查无异常。实验室检查：血常规Hb110g/L，WBC8.6109/L ，
3、PLT200109/L 。粪便常规偶见白细胞。血清钠 136mmol/L。,6,7,诊 断,初步诊断： 小儿腹泻（小儿轮状病毒性肠炎） 重度脱水、等渗性缺水 其诊断依据是： （1）1岁小儿，急性病程。 （2）高热，发病后半天即出现腹泻、呕吐，大便每天10次以上，黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味。病后食欲差，尿少，近10小时无尿。 （3）查体T38.9，P135次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，急性重病容，面色发灰，皮肤弹性差，腹稍胀，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，啼哭无泪,肢端凉。 （4）粪便常规偶见白细胞。,7,纠正脱水,合理用药,预防并发症,控制感染,调整饮食,基本原
4、则,治疗原则,8,饮食疗法纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡药物治疗,改变饮食结构，勿禁食,静脉补液：重度脱水,控制感染 微生态疗法：培菲康 肠粘膜保护：思密达 慎用止泻剂,治疗要点,9,10,护理诊断,体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多与摄入量不足有关。 体温过高：与肠道感染引起的高热有关。 营养失调：低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多与摄入量不足有关。 有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。 知识缺乏：患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识及腹泻患儿的护理知识。,10,11,护理措施,11,12,护理措施,1.消毒隔离措施：食具、衣物、尿布应专用，护理患儿前后要洗手，对腹泻患儿的粪便
5、，被污染的衣、被进行消毒处理，防止交叉感染。 2.皮肤护理 ：选用柔软布类尿布，勤更换，每次使后用温水清洗臀部并擦干，局部皮肤发红处涂以5揉酸软膏或40氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎发生。,12,13,护理措施,3.补液护理：（1）静脉补液：建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快(30分钟)补充血容量。按照先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾原则，补钾浓度应小于0.3，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于68小时，严禁直接静脉推注。每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效。（2）第
6、二天及以后的补液：脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要补充生理需要量和继续损失量，可改为口服补液。补液量根据吐泻和进食情况估算。继续补钾，供给热量。,13,静脉补液,适用于中、重度脱水,14,静脉补液注意事项(一)三定,定量定性定时,累计损失量：补给1/2张含纳液 继续损失量：补给1/3 1/2张含钠液 生理需要量：补给1/3 1/2张含钠液,累计损失量：8-12小时内完成，每小时 约8-10ml/kg 继续损失量：12-16小时内均匀滴入，每 小时约8-10ml/kg 生理需要量：同继续损失量,15,静脉补液注意事项(二)三先,先盐后糖、先浓后淡、先快后慢,静脉补液注意事项(三)两补,见尿补钾、
7、惊跳补钙,16,17,护理措施,4.调整饮食：腹泻患儿存在着消化功能紊乱，根据该患儿病情，合理安排饮食，达到减轻胃肠道负担，恢复消化功能目的。一般除严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水） 。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者，可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，腹泻次数减少后，给予流质或半流质如粥、面条，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，可食用去乳糖奶粉，豆质代用品或发酵奶。,17,18,护理措施,5.严密观察病情：(1)监测体温变化：体温过高应给予患儿多喝水，擦干汗液，减少衣眼，头枕冰袋等物理措施，做好口腔及皮肤护
8、理。(2)监测代谢性酸中毒表现：当患儿出现呼吸深快、精神萎靡。口唇樱红，血PH及CO2CP下降时、应及时报告医师及使用碱性药物纠正。(3)观察低血钾表现：常发生于输液后脱水纠正时，当发现患儿全身乏力、不哭或哭声低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀及听诊发现肠鸣音减弱或消失，心音低钝，心电图显示T波平坦或倒置、U波明显、ST段下移和(或心律失常，提示有低血钾存在，应及时补充钾盐。(4)判断脱水程度：通过观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囱眼眶有无凹陷、机体温度及尿量等临床表现，估计患儿脱水的程度，同时要动态观察经过补充液体后脱水症状是否得到改善。(5)注意大便的变化：观察记录大便
9、次数、颜色、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。,18,19,护理措施,6.心理护理：耐心细致的心理护理，是患儿及家长能积极配合治疗的前提。因小儿腹泻来得快，病情急，患儿精神差、烦躁、哭闹不安。家长们易产生紧张、焦虑情绪，运用沟通技巧，教会他们配合的方法，耐心解答患儿家长的各种疑问，以消除不良心理因素，解除患儿家属的心理负担，主动配合，与患者在交流中建立良好的护患关系，取得患者的信任，树立战胜疾病的信心。,19,20,20,21,相关知识,21,22,小儿腹泻,小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数及性状改变为特点的一组消化道综合症。是儿科最常见疾病之一。6个
10、月2岁婴幼儿发病率高。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。是导致小儿营养不良，生长发育障碍的主要原因之一。,22,23,小儿腹泻病理生理,23,24,几种类型肠炎的临床特点,24,25,轮状病毒肠炎,轮状病毒肠炎临床特点 1.时间：秋、冬季多见，又称秋季腹泻，呈散发或小流行，经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。2.发病年龄：多见于6个月至2岁的婴幼儿，4岁以上者少见。3.潜伏期：13天。4.特点：起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，病初即出现呕吐，腹泻。5.大便特点：大便次数多、量多，水样或蛋花汤样，无脓血，无腥臭。6.中毒症状：先吐后泻，并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。7.
11、病程：自限性，约38天自行恢复。,25,病理生理轮状病毒主要侵犯十二指肠及空肠近端黏膜上皮细胞，使绒毛顶端上皮脱落，绒毛变短，脱落上皮被由隐窝新产生的上皮取代，这些新上皮细胞不够成熟，缺乏双糖酶。因此，腹泻的发生机制与绒毛破坏影响吸收、双糖酶缺乏及上皮细胞损伤、进入肠腔分泌有所增加有关。,26,27,出院健康指导,1、指导合理喂养 宣传母乳喂养，尽量坚持母乳喂养，如需人工喂养要教会其科学喂养方法。逐步添加辅食，切忌几种辅食同时添加。防止过食、偏食和饮食结构突然变动。婴儿避免夏季断奶。 2、培养小儿良好卫生习惯 告知父母教育儿童饮前便后洗手，给儿童勤剪指甲，注意食物新鲜、清洁，奶瓶及其他食具每次
12、用后都要洗净并煮沸消毒。避免肠道内感染。 3、增强体质预防疾病 适当户外活动，加强锻炼，天气变化时，及时增减衣服，防止受凉或过热。 4、按时进行预防接种 预防传染病。,27,28,有关知识讨论,1.该患者有较明显的脱水现象，如何判断脱水的程度及性质？2.小儿腹泻是一组多病原、多因素的综合体，哪些因素可以引起小儿腹泻？,28,29,有关问题一,1.该患者有较明显的脱水现象，如何判断脱水的程度及性质？轻度脱水 失水量为体重的5以下（约50ml/kg）。患儿会稍感到口渴，啼哭有泪，有尿排出，检查见患儿两眼窝及前囟稍有凹陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。中度脱水 失水量约为体重的510（50100
13、ml/kg）。患儿出现烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝及前囟明显凹陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。重度脱水 失水量为体重的10以上（100120ml/kg），患儿表现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口渴非常严重，啼哭时无泪流出，尿量明显减少甚至无尿。,29,30,有关问题二,2.小儿腹泻是一组多病原、多因素的综合症，哪些因素可以引起小儿腹泻？ (1)饮食不当：当喂养不定时、不定量或不适宜，以及突然改变辅食种类等，同时由于食物或食具被污染亦可引起肠炎。 (2)疾病：患肺炎、上呼吸道感染、泌尿道感染或急
14、性传染病可伴有腹泻。(3)肠酶缺陷：尤其是小肠双糖酶。 (4)其他：个别婴儿对牛奶或某些食物成分过敏，以及气候突然改变等因素均可引起腹泻。,30,31,新进展（治疗）,西医治疗 1. 抗病毒治疗(1)更昔洛韦:主要抑制DNA病毒的复制而发挥抗病毒作用。用更昔洛韦葡萄糖液静滴治疗小儿轮状病毒性肠炎,取得显著疗效。(2)潘生丁:有广谱抗病毒作用,通过选择性抑制病毒RNA的合成而发挥抗病毒作用。此外,它还可影响前列腺素的代谢,使肠道蠕动减慢,水电解质吸收,进而发挥了较好的治疗效果。研究人员在常规补液对症处理的基础上,以潘生丁口服,结果显示潘生丁在退热及腹泻治愈方面均取得较好疗效,且未发现明显不良反应
15、。(3)干扰素:通过抑制病毒繁殖发挥抗病毒作用,可用于治疗多种病毒感染性疾病。利用干扰素肌肉注射方式给药治疗小儿轮状病毒性肠炎,能显著缩短患儿的退热时间、止泻时间,脱水纠正时间、住院时间。 2. 微生态制剂和胃肠粘膜保护剂目前临床已经得广泛到推广使用。 3. 微量元素锌WHO推荐将锌剂作为急性腹泻的常规治疗药物。谢启武等利用葡萄糖酸锌片治疗小儿轮状病毒性肠炎,结果显示治疗组的总有效率为90.0%,明显高于对照组。,31,32,中医治疗 1. 中药汤剂治疗中药汤剂是轮状病毒性肠炎的传统治疗方法,在临床治疗多以清热利湿为主。例如汤煨葛根、茯苓能激发肠道组织产生更多的sIgA,能明显减轻对心脏组织的
16、损害。而加味葛根芩连汤能显著缩短小儿的退热、止泻时间，提高治疗疗效。 2.中成药中成药复方马蹄香颗粒, 专门针对轮状病毒而对小儿轮状病毒性肠炎发挥较好疗效。中药止泻颗粒,能够运脾和胃、保护消化道粘膜进而发挥治疗小儿轮状病毒性肠炎的作用。中药注射剂，治疗小儿轮状病毒性肠炎,结果显示治疗组总有效显著高于对照组,平均疗程显著低于对照组。 3. 中医外治法结合儿童对针药的抗拒性和腹泻患儿的中医特点,采用推拿、脐敷等外治法为辅助治疗手段。如捏脊疗法和止泻散敷脐,将这些外治法辅助用于治疗小儿轮状病毒性肠炎往往能够发挥单独服药所不能达到的效果。,32,33,中西医结合治疗可以明显缩短治疗时间及提高治疗效果。中药健儿清解止泻颗粒联合病毒唑,结果显示治疗组总有效率为93.3%,对照组总有效率为73.7%,2组总有效率有显著性差异。用儿泻停、思密达联合治疗轮状病毒性肠炎例,两者联合治疗的效果显著优于单独给药,且未见任何不良反应。,
