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1、抗心力衰竭药的治疗监测,一、利尿药用药原则与治疗监护点 1、用药原则 从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小剂量长期维持 心功能I级患者及从未水钠潴留者，不需使用利尿剂 利尿剂一般应与ACEI和受体阻断剂联合应用 心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式 患者症状 急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂治疗,2.不良反应处理 1）电解质丢失 引起低钾血症、低镁血症、从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能一定程度上预防钾、镁的丢失，但需要监护血电解质 2）神经内分泌激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RA
2、AS），其长期处于激活状态会促进疾病紧张 3）低血压和氮质血症 有两者而无液体潴留，应减小利尿剂剂量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化而出现低血压和胆汁血症，此时患者需继续服用利尿药，并短期使用能增加肾灌注药物如多巴胺或多巴酚丁胺,3.联合用药注意事项 利尿剂一般应与ACEI和受体阻断剂联合应用，即使心力衰竭症状得到控制，临床状况问的，也不能仅用利尿剂单一治疗 与ACEI合用时应注意ACEI的不良反应 与受体阻断剂合用时赢注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况 醛固酮系统阻断剂适用于中、重度心力衰竭，应密切监测肾功能和可能发生的高血钾症 每日测定体重以便早期发现液体潴留 注意调整生活方式，限
3、制钠盐摄入 心力衰竭患者症状急性加重时，长发生水钠潴留，赢加强利尿剂治疗,二、强心苷 现在仅有地高辛在广泛使用，最先推荐在并发房颤的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和受体阻断剂治疗无效的窦性心衰患者中使用 不同地高辛制剂的生物利用度不同，当患者在剂型转换时，注意剂量要随之调整，此外药物的治疗期间需要TDM 应用地高辛时注意剂量和改变其分布的因素，主要不良反应包括心律失常，胃肠道症状（厌食、恶心），神经系统症状（视觉障碍，定向障碍和意识错乱）。明显的洋地黄中毒时血清浓度常大于2ng/ml。血药浓度较低时也可能出现中毒，尤其在低血钾、低血镁或甲状腺功能减退时。同时应用红霉素、琥乙红霉
4、素、伊曲康唑、环孢素、维拉帕米、奎尼丁时地高辛血药浓度增加，增加洋地黄中毒的可能，使用此类药物要减少地高辛的剂量。某些地高辛抗体与螺内酯,抗心律失常药的治疗监护,一、用药原则 选择药物考虑三方面：是否需要用药；选择何种药物其危险/效益比最小；首选药物还是非药物治疗 治疗原则：在抗心律失常治疗中某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药；避免同时应用同一类药物；避免同时应用作用或副作用相似的药物；联合用药时应减少各药的剂量 1）室上性快速心律失常 首选受体阻断剂，其次可选用维拉帕米或地尔硫卓 2）房性心动过速 治疗基础疾病，去除诱因；可选用毛花苷丙、受体阻断剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静
5、注；对反复发作的房速。可选用不良反应少的受体阻断剂、 维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与受体阻断剂或钙通道阻滞剂合用。对冠心病患者，选用受体阻断剂、 胺碘酮或索他洛尔。对心力衰竭患者，可考虑首选胺碘酮；对特发性房速，赢首选射频消融治疗，无效者可口服胺碘酮,3）室上性心动过速药物治疗可选用：维拉帕米静注；普罗帕酮缓慢静脉注射。如室上性心动过速终止则立即停止给药。腺苷或三磷酸腺苷快速静注，往往在10-40s内可终止心动过速。 4）房颤和房扑的治疗 有三种方法：降低心室反应常用房室结阻滞药如洋地黄、维拉帕米、地尔硫卓或受体阻断剂；恢复和维持正常心率可使用奎尼丁、氟卡尼或胺碘酮；如果患者确实无症状可不必治
6、疗 5）房颤、血栓栓塞并发症的预防：风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞。,二、治疗监护点 1.注意抗心律失常药所引起的心律失常 2.重视其他非心脏性的AR 胺碘酮很少引起尖端扭转型室性心动过速，但其导致的器官毒性作用最明显；肺损害时胺碘酮最重要的AR；胺碘酮高度亲脂性，沉积于肝脏、脂肪组织和细胞膜，大多毒性与此有关。长期使用使得皮肤对光线过敏，患者皮肤变蓝灰色；负荷剂量下，出现神经系统的症状 3.血药浓度的监测 4.注意抗心律失常药的药物相互作用,抗癫痫药的治疗监护,一、用药原则 1.单药治疗与多药治疗相比，首选单药治疗，起始用药选择单药治疗。逐渐增
7、加剂量直到控制发作或药物的副作用无法耐受 2.如第一种药物治疗失败的，倾向于选择第二种一线抗癫痫药作为替代，而不是增加新的药物。如连续使用两种耐受性良好的抗癫痫药都未能控制发作，则在临床角度认定为难治性癫痫 3.遇到难治性癫痫需要多药联合治疗时在可能的情况下应避免使用镇静药，如巴比妥类和地西泮 4.联合治疗赢选择作用机制和模式不同的药物，降低AR叠加的风险 5.许多抗癫痫药物通过复杂的机制产生相互作用，因此在联合用药时要调整剂量使各药物达到有效血药浓度；多药联合治疗需要做TDM 6.如联合用药仍不能产生满意疗效，则应权衡发作和药物AR，选择是二者达到最佳平衡的治疗方案继续用药,二、治疗监护 1
8、.抗癫痫药的选择和转换 传统抗癫痫药物卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠和丙戊酸使用最广泛。治疗强直阵挛发作和部分发作的苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平对失神发作无效，甚至加重癫痫发作。失神发作最好的治疗药物有乙琥胺、丙戊酸和拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺，而加巴喷丁和噻加宾无效。患者联合有失神发作和其他类型的全身或部分发作，丙戊酸为首选药物；如丙戊酸无效，则转换为乙琥胺与其他药物联合治疗。传统治疗强直阵挛发作的药物是苯妥英或苯巴比妥，而卡马西平和丙戊酸由于和前两者效果相当且AR更少现在使用的越来越多。丙戊酸一般认为是治疗失张发作和青少年肌阵挛发作的首选药物，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺则可作为替
9、代者。新一代药物拉莫三嗪和奥卡西平得到FDA的批准用于癫痫部分发作的单一治疗用药。,2.监测常见的不良反应 长期的AR为骨化症和骨质疏松：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平和丙戊酸等干扰维生素D的代谢，实验室检查发现患者有骨特异性碱性磷酸酶升高和血清钙浓度、骨化三醇浓度降低。治疗期间注意补充维生素D和钙 3.妊娠妇女服药 其致畸机制：叶酸缺乏；阻断离子通道；导致神经元退行性变。 4.重视药物相互作用 肝酶诱导作用 卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥等联合用药药效降低；肝酶抑制中用：丙戊酸具有抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代谢，使其半衰期延迟，导致潜在毒性；蛋白结合置换作用 丙戊酸钠与苯妥英钠联合用药，苯妥英钠被
10、置换为游离形式，在较低剂量下出现疗效和毒性；药效学的相互作用 拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依懒性钠通道，联合应用时导致神经毒性增加,5.血药浓度监测 见表6-9 6.对患者依从性及宣教评估 依从性不好是抗癫痫药物治疗失败的常见原因，规范化治疗很有必要。,免疫抑制剂的治疗监护,一、环孢素治疗监护点 1.使用时的注意事项 严格按医嘱服药，禁忌自行调整用药剂量；药品储存在15-30室温，禁忌冷冻；定时服药，养成良好的习惯；环孢素可经乳汁排泄，接受治疗的哺乳期妇女不应哺乳；过敏体质禁用；环孢素有不同的剂型，不同的厂家，各药在同一患者体内生物利用度不尽相同，故改换不同剂型、厂家的药物时一定要在医生的指导
11、下用药 2.注意环孢素的治疗药物浓度监测 3.注意肝肾功能不全患者药物剂量的调整 4关注不良反应 肾毒性；肝脏毒性；高血压；硝苯地平可引起牙龈增生，改型患者禁用药物；高尿酸血症可致痛风恶化和高胆固醇血症；与糖皮质激素合用导致糖尿病；震颤、多毛症、高脂血症、高钾血症,5.注意药物相互作用 特别是影响CYP3A4的药物， 可影响环孢素的血药浓度升高血药浓度的药物：钙通道阻滞剂（地尔硫卓、尼卡地平、维拉帕米）、抗真菌药物（氟康唑、酮康唑、伊曲康唑）、抗菌药（红霉素、交沙霉素）、糖皮质居素（甲泼尼龙）额西咪替丁等；降低血药浓度的药物：抗菌药（利福平和萘夫西林）、抗惊厥药（苯巴比妥、苯妥英钠）和其他药物
12、（奥曲肽、噻氯匹定） 6.坚持复诊,二、他克莫司治疗监护点 作用机制与环孢素相同，抑制钙磷酸酶而抑制T细胞的活化，与环孢素相比，具有如下特点：免疫抑制作用较强，对已发生排异反应的抑制作用比环孢素好；可减少肝肾移植受体的慢性排斥反应；细菌和真菌感染率较环孢素低。 1.进食中等程度的脂肪餐后在给药，其口服生物利用度下降。与食物一同服用药效降低。因此服药前后1h禁食，同时一定按照医嘱时间准备给药 2.遵医嘱监测血药浓度 定时给药，养成良好的定时给药习惯；妊娠期间禁用，哺乳期用药不哺乳；对儿童患者，通常需要成人剂量的1.5-2倍才能达到与成人相同的血药浓度 3.注意他克莫司的治疗药物浓度监测 个体化，
13、专科医生指导下用药,4.注意肝肾功能不全患者的药物剂量的调整 5.重视药品AR的监测 震颤的发生率高于环孢素；与糖皮质激素联合应用时，导致肾移植术后糖代谢紊乱的发生率高于环孢素；感染发生率及对血压、血脂的影响弱于环孢素；出现视觉及神经系统紊乱的患者，不得驾车或操作机器。饮酒加重。其他不良反应有胃肠道不适、神经毒性、高血钾等 5.关注药物的相互作用 本品为强效药酶抑制剂，儿科抑制环孢素代谢，使其血药浓度升高，增加肾毒性，因此不推荐本品与环孢素联合应用，且患者由原来环孢素转换为本品时至少间隔24h；避免与肾毒性药物如两性霉素B、氨基糖苷类抗生素以及复方磺胺甲恶唑等合用,抗肿瘤药物的治疗监测,一、用
14、药原则 与其他治疗药物相比，抗肿瘤药的治疗指数小且毒副作用强。在临床上联合用药会更有效。具有较大的个人差异性。 二、治疗监护点 1.蒽醌类抗生素 柔红霉素、多柔比星、表柔比星、伊达比星和米托蒽醌。结构式仅有微小差异，临床作用具有较大差异。柔红霉素和伊达比星主要用于急性白血病，多柔比星和表柔比星对人类实体瘤有广泛活性。柔红霉素、多柔比星、表柔比星和伊达比星通常静脉给药，防止药液外漏引起严重的局部腐蚀作用； 易引起两种类型心肌病：急性型：特征为异常的心电图改变，包括ST和T波改变和心律失常；慢性的、累积的剂量相关毒性，表现为充血性心力衰竭,博来霉素和平阳霉素致肺纤维化最常见，老年人，肺功能差，慢性
15、肺部疾病或者肺部放疗过度的患者，应慎用或禁用此类药物；博来霉素的累积剂量限制在300mg/m2以下；出现肺毒性药立即停药病对症处理，使用激素和抗生素，吸氧时勿高浓度。 2.抗代谢药 分为：叶酸类药物，主要有甲氨蝶呤和培美曲塞；嘧啶类似物，其中卤代嘧啶类包括氟尿嘧啶、碘苷和卡培他滨等；胞嘧啶类似物，主要有阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他滨；嘌呤类似物主要有巯嘌呤、硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤、喷斯他丁、氟达拉滨和克拉屈滨 抗叶酸药物主要毒性作用是详细骨髓和肠上皮。患者都有发生自发性出血或危及生命感染的危险，需要预防性补充血小板，如发热，还需使用广谱抗生素,3.植物来源生物碱 包括：长春新碱、长春碱和长春瑞滨；尖
16、杉生物碱，主要有三尖杉酯碱和高三尖杉酯碱；喜树碱类，主要有喜树碱、羟喜树碱、拓扑替康和伊立替康等。 长春碱类不同药物的临床作用不同。三药相比长春碱的优点在于神经毒性小，长春新碱对骨髓的抑制作用小，而长春瑞滨有轻度神经毒性和骨髓抑制，毒性居中。三尖杉酯碱主要用于急性粒细胞白血病，也可用于急性单核细胞白血病及慢性粒细胞白血病等治疗；喜树碱类主要用于胃癌、肠癌、直肠癌、肝癌、头颈部癌、卵巢癌、肺癌及急、慢性粒细胞白血病的治疗；紫杉醇的过敏反应时其主要毒性，最常见于第一次接触药物时发生。在用药前给予抗组胺药、地塞米松，同时给予苯海拉明、西咪替丁虎扑雷尼替丁静注。其注射必须使用聚丙烯输液器，因为紫杉醇的赋形剂与聚氯乙烯相互作用而影响安全,4.铂类化合物抗肿瘤药 此类药物具有广泛的抗癌活性，已成为睾丸癌、卵巢癌，以及头、颈、膀胱、食管、肺和结肠癌的基础药物，其监护点主要在于何如获得最佳的疗效而减少AR。减少肾毒性 顺铂注射需应用含氯的利尿剂再将适当剂量的顺铂用葡萄糖氯化钠注射，氨磷汀用于降低反复使用顺铂后的肾毒性。卡铂耐受性相对较好，引起的肾毒性较小，可作为顺铂的替代品；减少外周神经病变；监测电解质 低血钾、低血镁、低血钙和低血磷，建议监测低血镁浓度；注意静脉输注的相关事项 铝可以与顺铂发生反应并使之失活，在配置和注射铂类药物时不能与铝制品接触。奥沙利铂在含氯或碱性溶液中不稳定,
