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1、降钙素原(PCT) 及临床应用,细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用,1,2,3,临床细菌感染/脓毒血症的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的 管理外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测儿科/新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断.血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断,脓毒症的死亡率,脓毒症是一种死亡率较高的疾病, 是非心脏内科ICU病人死亡的主要原因.死亡率
2、: 40%- 50%(十年来一直未变),Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968,快速诊治临床急需,正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,Kumar A., et al.Crit Care Med.2006,危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上,快速诊治临床急需,临床指征: 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学: 血培养 检测阳性率不高， 微生物培
3、养时间长等,脓毒血症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,血培养遇到的问题,报告时间较长 (48 72 h) 当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,PCT与真菌感染,念珠菌念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间 起伏 曲霉菌PCT 会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,念珠菌引起的脓毒症
4、PCT水平显著低于菌血症 逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症,PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80） PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93% CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53% 结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性,Martini A,etc.
5、2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感性和特异性的ROC曲线,非典型病原体感染中的PCT水平,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减 ,半衰期约20-24 小时 ，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,各生物学指标的评估性能,PCT,WBC,CRP,各生物学指标的评估性能,Report of the 5th Toronto Sepsis R
6、oundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,各生物学指标的评估性能,诊断,监测,预后,无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估 PCT都体现出最优异的性能,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Updat
7、e 2008: “PCT .often useful”,Reimbursements in several markets,德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新),PCT可提高细菌感染/脓毒症的诊断质量,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用,1,2,3,PCT急诊临床应用的专家共识（2012）,脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。 早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。 降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层
8、、治疗监测和预后评估。,1 PCT简介,11 PCT主要的生物学效应：目前尚无明确的结论；主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。12 PCT的检测方法和稳定性：半定量和定量；在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。,1 PCT简介,13 PCT的正常值及参考范围： 健康人 0.05 ngml。 老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，一般不超过 0.3 ngm1。 脓毒症诊断界值： 0.5 ngml； 严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间； 极少数严重感
9、染 1000 ngml。,14 导致PCT 升高的常见疾病：,2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议,2. 1 细菌感染 211 呼吸系统感染 PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。 约50 的细菌性肺炎PCT 0.5 ngml，28的细菌性肺炎患者PCT 0.1 ngml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。,PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1 ngml)提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。 疗效评估：持续升高或不降是治疗无效的表现。
10、严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。 初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。,呼吸系统感染,注:对于入院时已经服用抗生素的患者，pct5ng/ml作为诊断界值：敏感度：94特异性：100,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242,214 细菌性腹膜炎： 细菌性腹膜炎的PCT水平显著增高， 局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的PCT水平仅中度增高或不增高。 肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高。,细菌性腹膜炎,BalcI C,et al. Crit Care,2003,7(1):85-90 Reith HB, et al. IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169,
