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1、小儿腹泻 Infantile Diarrhea,1,目标与要求,掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗 熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点 了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断,2,学习内容,一、流行病学 二、概述 三、病因 四、发病机制 五、临床表现 六、辅助检查 七、诊断及鉴别诊断 八、治疗,3,一、流行病学,WHO资料显示：全球（不包括中国）每年10亿人患腹泻病，其中5亿发生在第三世界，导致每年5百万儿童死亡。腹泻成为成为第三世界国家小儿第一位常见多发病与死因。 我国资料显示：农村5岁以下的儿童，年发病率为201.46%，死亡率为0.051 %,4,腹泻是仅次于普通感冒的常见感染性疾病 在发展
2、中国家，感染性腹泻是儿童死亡的主要原因 灾难过后急性腹泻的发病率和病死率都非常高,5,二、概 述,（一）定义,小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴幼儿最常见疾病之一 6个月2岁多见，1岁以内约占1/2，是导致小儿营养生长发育障碍和死亡的重要原因。,6,（二）分类,按病因分 感染性、非感染性 按病程分 急性：2周 迁延性：2周2个月 慢性：2个月 按病情分轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状 重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状,7,（三）易感因素,1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟 2.
3、机体防御功能差 1）婴儿胃内酸度低 2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA 均较低 3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 3.人工喂养发病率高,8,三、病 因,（一）感染性腹泻 1.肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫 2.肠道外感染 症状性腹泻 3.肠道菌群紊乱 抗生素相关性腹泻 （二）非感染性腹泻 1.饮食因素 喂养不当、过敏、双糖酶缺陷 2.气候因素,9,三、病 因,（一）感染性腹泻 1.肠道内感染,小儿腹泻肠道内感染小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见,10,三、病 因,2.肠道外感染,上感、肺
4、炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。,3.肠道菌群失调,长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失 调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素 相关性腹泻（AAD）。,11,三、病 因,（二）非感染因素,1.饮食因素 食物质和量变化（过 早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏 双糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.气候因素 腹部受凉致肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,12,四、发病机制,腹泻常有多种机制共同作用 “渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出 “肠道功能异常”
5、性腹泻：肠道运动功能异常,13,致 病 因 素,轮状病毒,饮食不当,食物消化不良,入侵粘膜上皮细胞,入侵肠粘膜,肠 毒 素,产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆B,积滞小肠 酸度减低,细菌上串繁殖,上皮C破坏 微绒毛损害,偶联转运 面积 电中性转运,激活腺苷、鸟苷环化酶,肠粘膜炎症,肠液大量分泌,水、电解质吸收障碍,肠腔渗压增加,腐败孝解食物,小分子物质,双糖酶,糖酵解,ATP GTP,cAMP cGMP,肠上皮细胞大 量分泌氯致肠液分泌增加,炎症性腹泻,分泌性腹泻,渗透性腹泻,吸收障碍性腹泻,中毒症状,腹 痛,腹 泻,脱 水电解质紊乱酸碱紊乱,脓血便,发病机理,14,四、发病机制,病毒性肠炎,15,
6、四、发病机制,肠毒素性肠炎,16,四、发病机制,侵袭性肠炎,17,四、发病机制,饮食不当引起腹泻,18,五、临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 大便次数增多，稀便或水样， 黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 精神好，数日痊愈,19,五、临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克 消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便 水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,20,五、临床表现,脱水
7、程度 吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度 脱水性质 水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见 脱水表现 皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍,脱 水,21,五、临床表现,22,轻、中、重型腹泻的特点,轻 中 重 中毒症状 无 轻 严重 脱 水 无 轻、中 中重以上 休 克 无 无 有 神志改变 无 不明显 有 腹 泻 量 少 较多 很多,23,五、临床表现,低钾血症 原因 吐、泻丢失大量含钾消化液 进食少，钾的摄入量少 缺钾时肾脏继续排钾 在脱水
8、、酸中毒纠正后出现 低钾症状 表现 精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等,24,五、临床表现,低钙血症和低镁血症 原因 多见于活动性佝偻病和营养不良患儿 腹泻丢失钙、镁 进食少，使钙、镁吸收不良 脱水和酸中毒纠正后 血清钙 表现 手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时 低镁血症,25,几种常见类型肠炎的临床特点,1.轮状病毒肠炎,发病季节：秋冬季节多见 发病年龄：6个月2岁多见 症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻 大便性状：“三多”量多、水多、次数多，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味 大便镜检：偶有少量白细胞。 自限性疾病：自然病程
9、约38天,26,几种常见类型肠炎的临床特点,2.产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：夏季多见 症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻 大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血 大便镜检：无白细胞 自限性疾病：病程约37天,27,几种常见类型肠炎的临床特点,3.金黄色葡萄球菌肠炎,发病：使用大量抗生素后 症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和电解质紊乱 大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味 大便镜检：大量脓细胞和G+球菌 粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性,28,几种常见类型肠炎的临床特点,4.真菌性肠炎,发病：使用大量抗生素后 致病菌：多为白色念珠菌 症状：腹泻，常伴鹅口疮 大便性状：黄色稀便
10、，泡沫较多，有豆腐渣样块 大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝 真菌培养：（+）,29,慢性腹泻,恶性循环,30,小儿慢性腹泻的病因,小 肠：乳糜泻、克罗恩病、小肠淋巴管扩张症、热带口炎肠病、Whipple肠 病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病变、放射性肠病、淋巴瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病; 结 肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤; 胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化； 内分泌：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病等； 其 他：医源性腹泻、外科性（肠大部分切除、肠瘘等）、药物、神经性疾病；,31,各年龄阶段慢性腹泻的常见病因,婴幼儿
11、 消化道感染后吸收不良综合征、牛奶或豆类 蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏； 学龄前和学龄儿 慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶 缺乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后吸收不良综合征、乳糜泻； 青春期 肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第鞭毛虫病、乳糖不耐受；,32,小儿慢性腹泻的发病机制,感染后腹泻；营养不良性腹泻；药物性腹泻；免疫缺陷性腹泻；乳糖酶活性降低性腹泻；锌和VitA缺乏；,33,感染与慢性腹泻,感染后引起肠道粘膜损伤而导致继发性双糖酶缺乏致渗透性腹泻； 感染后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性所致分泌性腹泻； 肠道病原的持续感染或再感染（细菌、病毒、寄生虫、真菌）；,34,营养不良与慢性腹泻
12、,胃黏膜萎缩、胃液的酸度降低，胃屏障功能，细菌大量繁殖； 小肠上段所有细菌增多，厌氧菌及酵母菌过渡繁殖，游离胆酸，损害小肠细胞； 机体免疫功能降低 细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体 、吞噬细胞功能、补体水平; 肠动力改变; 菌群失调;,35,腹泻与营养不良的危害,对神经系统的发育影响 认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个月； 对儿童发育成长的影响 反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞，研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8.2cm； 营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程,36,药物与慢性腹泻,肠道菌
13、群失调，产生毒素，损害肠粘膜； 抑制隐窝细胞的有丝分裂活动，影响肠黏膜的修复过程，造成肠道吸收功能持续不良； 直接损害肠粘膜上皮细胞功能，使受损害的黏膜对食物蛋白质通透性增高，引起过敏原的吸收，发生过敏性胃肠炎；,37,乳糖不耐受与慢性腹泻,先天性乳糖酶缺乏出生时机体乳糖酶活性低下或缺乏，罕见； 继发性乳糖酶缺乏各种原因导致肠上皮受损而导致的暂时性乳糖活性低；胃肠功能的暂时低下；大量应用-内酰胺类抗生素； 原发性乳糖酶缺乏人类世代饮食习惯导致基因改变,38,免疫缺陷与慢性腹泻,分类 先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IGA缺乏、混合性免疫缺陷病和艾滋病； 肠道粘膜免疫系统发生功能障碍如自身免疫病和
14、SLE、自身免疫性肠病、免疫性增生性小肠病等,39,免疫缺陷的共同特征,反复和慢性感染为突出症状，40%反复感染发生在1岁以内，以呼吸道和消化道感染最多见； 消化道感染中以慢性腹泻、吸收不良和生长发育迟缓为突出表现。,40,免疫缺陷引起慢性腹泻的机制,免疫缺陷:不能抵御病原微生物的侵袭； 过敏性:对原本应耐受的食物中的各种抗原产生免疫反应；,41,小儿急性腹泻的并发症,急性腹泻,脱水,电解质紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,42,小儿慢性腹泻并发症,营养不良,粘膜萎缩,小肠细菌过度生长,继发性双糖酶缺乏,慢性腹泻,牛奶蛋白不耐受,贫血、体重减轻、低蛋白血症、各种维生素缺乏,43,六、辅助检查,（
15、一）大便常规 无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染 较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致 （二）十二指肠液检查 （三）结肠纤维镜 慢性腹泻,44,七、诊断及鉴别诊断,1.临床诊断 发病季节+病史+临床表现+大便性状 临床诊断 2.病情诊断 有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡 3.病因诊断,45,七、诊断及鉴别诊断,1.大便无或偶见少量白细胞者 （1）生理性腹泻 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 2 .大便有较多的白细胞者 （1）细菌性痢疾 （2）坏死性肠炎,46,八 、 腹泻病的治疗,调整饮食; 合理用药; 纠正脱水; 预防脱水;,47,病因治疗,控制感染病毒性腹泻、非重症腹泻及某些细菌引起的分泌亢进为主的非炎性腹泻不应使用抗生素。对不需要抗菌治疗者，如果滥用抗生素，可能导致肠道菌群失调，延长排菌时间，促进耐药性的发展或继发真菌性肠炎、伪膜性肠炎，使治疗更加困难。,48,抗生素使用原则 首选窄谱抗生素，把一些广谱、强效、新型、价格昂贵的抗生素作为备用药。 需要联合或交替使用抗生素时,尽量避免耐药株的产生。避免不必要或过多、过长地使用抗生素。 抗生素选择应参考当地细菌和药敏监测情况而定。 探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义。,
