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1、胃、十二指肠疾病,教学重点,解剖生理概要 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃、十二指肠溃疡大出血 胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃 癌,第一节 解剖生理概要,一、胃的解剖（一）,胃的位置食管和十二指肠之间分区：喷门胃底部区（U）胃体部区（M） 幽门部区（L）,一、胃的解剖（二）,胃的韧带 胃膈韧带 肝胃韧带 脾胃韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带 肝十二指肠韧带,一、胃的解剖（三）,胃的血管 动脉：来源于腹腔动脉。胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 胃短动脉 静脉：汇入门静脉 与同名动脉伴行,胃的血管（二）,胃、十二指肠 血管供应（三）,一、胃的解剖（四）,胃的淋巴
2、引流：四群十六组淋巴结 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 胰脾淋巴结群 幽门下淋巴结群,胃淋巴引流四群16组,一、胃的解剖（五）,胃的神经 腹腔神经丛交感神经：抑制胃的分泌和运动 迷走神经副交感神经：促进胃的分泌和运动 左迷走神经：肝胆支、胃前支（胃体鸦爪） 右迷走神经：腹腔支、胃后支（胃体鸦爪）,胃的神经（二）,一、胃的解剖（六）,胃壁的结构：从外向内分为 浆膜层 肌层：环、斜、纵。 粘膜下层 粘膜层,一、胃的解剖（六）,胃的显微结构 主细胞：胃蛋白酶、凝乳酶原 壁细胞：胃酸、抗贫血因子 粘液细胞：碱性因子 G细胞：胃泌素 D细胞：生长抑素 嗜银细胞：多肽、组胺、5-HT,二、胃的生理（一）,胃
3、的生理两大功能：运动、分泌。 运动： 食物储存、混合、搅拌以及有规律的排空。 胃液分泌： 量：1500-2500ml 成分：胃酸、胃酶、电解质、粘液和水 基础分泌和餐后分泌 基础分泌：不受食物刺激的自然分泌。 餐后分泌的三个时相：头相、胃相、肠相。,二、胃的生理（二）,胃液分泌的三个时相 头相（迷走相）：视、味、嗅下传至壁细胞、主细胞、粘液细胞分泌胃酸、胃蛋白酶原、粘液；G细胞分泌胃泌素、肥大细胞分泌组胺2030% 胃相：食物入胃后引起胃酸分泌包括长、短反射通路；其中胃泌素介导的胃酸分泌占主要部分（胃泌素、生长抑素） 肠相：食物进入小肠引起的胃酸分泌,三、十二指肠的解剖和生理,形态：大部位于腹
4、膜后位长约25cm。分四部： 球部：cm十二指肠溃疡好发部位 降部：胆总管和胰管开口处 水平部：前方有肠系膜上动、静脉跨越 升部：与空肠相接 生理功能：接受食糜、胆汁、胰液，分泌消化酶,第二节 溃疡病的外科治疗,胃、十二指肠溃疡：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。发病率约10% 约90%内科治疗 约10%外科治疗：穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的病人,一、病因病理（一）,多个因素综合作用后的自我消化结果 幽门螺杆菌感染 胃酸分泌过多：壁细胞多、迷走神经张力和兴奋性高 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 其他因素：遗传、胆汁、酒精、吸烟、心理压力和咖啡因等都可以损害粘膜屏障,一、病因病
5、理（二）,正常情况下，胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素保持平衡 防御因素：粘液及碳酸氢盐的分泌 侵袭因素：胃酸的分泌 打破平衡的因素: 幽门螺旋杆菌 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物 吸烟、胆汁、酒精、吸烟、心理压力和咖啡因等,HP是主要的致病因素,二、临床特点胃溃疡（1）,高发年龄：40-60岁 好发部位：胃小弯 腹痛：节律性不明显，常餐后0.5-1h开始 缓解：进食止痛及止酸剂疗效差 疗效：治疗后易复发，易发生严重并发症 鉴别：胃溃疡、溃疡恶变、溃疡性癌有时区分困难,胃溃疡（2）分型,型 ：最常见，溃疡常位于胃体和胃窦 黏膜交界两侧的2cm范围内，在胃切迹附近。 型 ：溃疡靠近幽门处,常与
6、十二指肠溃疡并存极少恶变，胃酸水平高。 型：多见于胃窦部,常由于长期使用非甾体药物引起。 型：高位溃疡，少见。,十二指肠溃疡特点临床特点,好发于30岁左右男性 发作可有周期性 腹痛有节律性，表现夜间痛、饥饿痛、空腹 痛（餐后3-4h） 进食、止酸剂有效,溃疡病辅助检查,胃镜： 明确诊断：大小不等，圆形，外绕红晕，不很深。溃疡底部多为白色纤维蛋白覆盖，较少出血。 确定溃疡位置：常为球部或胃小弯侧 发现其他相关病损：胃窦炎、胃炎、十二指肠炎、食管裂孔疝、食管静脉曲张等。,三、溃疡病的诊断,反复周期性、节律性腹痛 剑突下、上腹部压痛 消化道症状，反酸、嗳气、上腹胀 纤维胃镜检查 X线钡餐检查,四、胃
7、溃疡的外科治疗（一）,适应证 胃溃疡经严格内科治疗无效或短期内复发 有严重并发症：穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻或穿透性溃疡。 巨大溃疡或高位溃疡（直径2.5cm以上） 复合性溃疡 不能排除恶变,四、胃溃疡的外科治疗（二）,手术方式：胃大部切除，胃肠道重建： Billroth 式、Billroth 式、Roux-en-Y式 作用机理 切除大部分胃，壁细胞和主细胞减少，胃酸和胃蛋白酶分泌减少 切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素，从而胃酸分泌减少 切除了溃疡的好发部位及溃疡本身,五、十二指肠溃疡的外科治疗（一）,外科手术适应证： 出现严重并发症的十二指肠溃疡：急性穿孔、大出血、疤痕性幽门梗阻 顽固性溃疡
8、：正规内科治疗无效。反复频繁发作、症状严重、溃疡深大、球部变形、穿透性溃疡、既往有并发症史。,五、十二指肠溃疡的外科治疗（二）,手术方法： 胃大部分切除术 迷走神经切断术 作用机理 通过阻断迷走神经对壁细胞刺激、降低胃窦部胃泌素的分泌、减少壁细胞数量，目的在于减少胃酸分泌。,第三节：溃疡病并发症治疗,胃十二指肠溃疡病常见并发症有： 急性穿孔； 溃疡大出血； 瘢痕性幽门梗阻 溃疡恶变,一、胃十二肠溃疡急性穿孔,病因与病理 十二肠穿孔部位：多见球部前壁 胃穿孔部位：多见于胃小弯、胃窦部 分类：游离穿孔和包裹穿孔 病原菌：大肠杆菌和链球菌多见 穿孔消化液和食物腹腔化学性腹膜炎化脓性腹膜炎,溃疡穿孔临
9、床表现（一）,发病情况：起病急、病情重、变化快。 夜间空腹或饱食后突然发生。 多数有溃疡病史或近期溃疡病加重史 诱因：非甾体和皮质激素类药物、疲劳、刺激性食物,溃疡穿孔临床表现（二）,症状： 腹痛：突发上腹剧痛、呈刀割样、迅速波及全腹。 消化道症状： 全身症状：疼痛性休克感染性休克：面色苍白、冷汗、脉细数，血压下降。,溃疡穿孔临床表现（三）,体格检查 视诊：表情痛苦、屈 ，腹式呼吸减弱或消失 触诊：全腹压痛、反跳痛（上腹明显），腹肌紧张（呈板样） 叩诊：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失,溃疡穿孔临床表现（四）,辅助检查 化验检查：WBC升高、血尿淀粉酶 X线检查：80
10、%患者膈下新月状游离气体 影像学检查： 腹腔穿刺：可抽出脓性液体,诊断与鉴别诊断,根据病史，症状，体征及X线检查基本可以诊断，必要时行腹腔穿刺。 本病应与下列疾病鉴别 急性胰腺炎 急性胆囊炎、 急性阑尾炎等鉴别,溃疡穿孔治 疗（一）,非手术治疗适应症： 年轻，全身情况好，症状体征轻；空腹小穿孔；腹膜炎有局限化倾向；无出血、梗阻、癌变等。 主要措施： 半坐卧位；禁食、胃肠减压；输液：维持水、电解质平衡和营养支持；抗生素与制酸药物 注意事项： 严密观察病情，6-8小时后病情如无明显好转，应及时手术,溃疡穿孔治 疗（二）,手术治疗：修补术、胃大部分切除术 穿孔修补术适应症： 病情严重，不能耐受胃切除
11、术者； 穿孔时间8小时，腹腔污染严重、水肿者 未经正规内科治疗，无并发症 胃大部分切除术：彻底治疗溃疡手术 穿孔8小时以内，腹腔污染不严重； 慢性溃疡或正在内科治疗的溃疡 有严重并发症史,二、胃十二指肠溃疡大出血,定义： 胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容下降，脉搏加快，血压下降，出现休克前期症状或休克症状。通常指每分钟出血量超过1ml且速度快。,溃疡出血病因与病理,溃疡出血临床表现,溃疡病史、服用非甾体类药物史 呕血与黑便 出血量多、速度快时出现休克症状：焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降 上腹部可有轻压痛，肠鸣音亢进 红细胞计数、血红蛋
12、白值和血细胞比容均进行性下降,溃疡出血辅助检查,X线钡餐检查 纤维胃镜检查 选择性腹腔动脉造影,溃疡出血诊断与鉴别,诊断：溃疡病史,呕血或便血，诊断不难。 鉴别诊断 应激性溃疡出血 胃底食管静脉曲张破裂出血 胆道出血 胃癌并出血 食管炎 贲门黏膜撕裂综合征,溃疡出血治 疗（一）,治疗原则： 补充血容量，防治失血性休克，尽快明确出血部位，采取有效止血措施 治疗方法： 保守治疗（基础治疗） 手术治疗,溃疡出血保守治疗,补充血容量：快速静脉通道，根据生命征决定晶体、胶体、红细胞或全血的补给，血细胞比容不低于30%。 胃肠减压：清除血凝块、观察出血情况，胃管注入止血药。 急诊纤维胃镜下止血：明确出血病
13、灶，内镜下止血 止血、制酸等药物应用,内镜下止血,溃疡出血手术治疗,适应证： 出血速度快，短期出现休克者； 年龄大于60岁以上伴动脉硬化者； 过近期内出现大出血、穿孔或梗阻； 在内科治疗期间出血；胃溃疡出血； 纤维胃镜发现动脉搏动性出血或血管显露 手术方式 胃大部分切除（包括病灶） 病灶缝扎止血，行迷走神经切除+胃窦切除术 非吸收缝线溃疡底部贯穿逢扎止血,三、溃疡疤痕性幽门梗阻,胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，幽门痉孪、水肿可以造成幽门梗阻,瘢痕狭窄病因与病理,幽门梗阻分型：痉孪性、炎性水肿性、瘢痕狭窄性 病理生理： 梗阻初期：胃蠕动增强 、胃壁肥
14、厚、胃轻度扩大 梗阻晚期：胃高度扩张、胃蠕动消失、胃潴留、呕吐水电质丢失、酸碱失衡、营养障碍,瘢痕狭窄临床表现,症状： 长期溃疡病史 反复上腹痛 反复呕吐宿食：量大，不含胆汁，吐后缓解 体征： 全身改变；局部：望、触、叩、听 辅助检查： X线钡餐检查：胃扩大，张力减低，幽门通过受阻，6h存钡25%， 24h仍存钡 纤维胃镜,瘢痕狭窄诊断与鉴别,诊断： 根据长期溃疡病史、特征性呕吐、腹痛、结合钡餐检查可确诊。 鉴别诊断： 痉挛性、水肿性幽门梗阻 胃癌并幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻病变,瘢痕狭窄治疗（一）保守,盐水负荷试验： 空腹置胃管，注入生理盐水700ml，30分钟后经胃管回吸，回收液体超
15、过350ml提示幽门梗阻 保守治疗： 胃肠减压禁食、胃肠减压、洗胃；制酸药物 纠正水、电解质紊乱与酸碱平衡失调 纠正贫血和低蛋白，改善营养 手术前常规检查,瘢痕狭窄治疗（二）手术,适应征： 保守治疗无效和瘢痕性幽门梗阻。 术前准备： 同保守治疗 手术方式：胃大部分切除术迷走神经干切断术+胃窦部切除术胃空肠吻合加迷走神经切断术,四、手术方式及注意事项,手术目的 永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力 手术方式 胃大部切除术 迷走神经切断术,（一）胃大部份切除（1）,胃切除范围 胃远侧2/33/4，包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部近胃部,（一）胃大部切除（2）,溃疡病灶的处理 胃溃疡病灶
16、应尽量切除，十二指肠溃疡病灶如切除困难，可旷置 吻合口的位置与大小 胃空肠吻合可置于横结肠前或后，吻合口大小以3-4cm为宜 近端空肠的长度与走向 结肠后，近端空肠6-8cm；结肠前，近端空肠8-10cm。近端空肠高于远端空肠,（一）胃大部切除（3）,毕式（Billroth）： 胃大部分切除，残胃与十二指肠吻合术,（一）胃大部切除（4）,毕式（Billroth）： 胃切后，十二指肠端关闭，残胃与上端空肠端侧吻合,（一）胃大部切除（5）,胃-空肠Roux-en-Y吻合： 胃切后，十二指肠端关闭，距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm空肠与近端空肠吻合,（二）胃迷走神经切断术（1）,迷走神经干切断术(truncalvagotomy) 切断左、右腹腔迷走神经干，为避免术后严重胃潴留，可幽门成形术、胃空肠吻合术等胃引流手术 选择性迷走神经切断术（seletive vagotomy)： 切断胃的所有迷走神经，减少了胃酸的分泌，保留了肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，需同时加作胃引流手术 高选择性迷走神经切断术(highly seletive vagotomy):,
