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1、重症肺炎病人 的护理查房,湛江市第二人民医院 重症医学科 陈春燕,病史简述,患者王玉英，女，90岁。诊断：重症肺炎、感染性休克、子宫脱垂、DIC？主诉：咳嗽、咳痰、发热10天，加重伴气喘3天体查：患者体质消瘦，神清，T36.5，HR 100次/分钟，呼吸20次/分钟，多巴胺10ug/kg.min维持下，血压75/50mmHg，SPO2 90%。四肢皮肤粘膜可见多处瘀斑，右侧腹股沟处可见椭圆形皮肤破损、已结痂；双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。子宫脱垂度，表面粘膜无破损。,各项检查化验情况,入科后的治疗,予吸氧、抗感染、化痰，补液、抗休克，输注纤维蛋白原及冷沉淀，积极纠正凝血功能障碍，
2、稳定内环境并加强对症支持治疗，严密监测生命体征变化。,患者神清，鼻导管中流量吸氧，呼吸平顺，T36.8，HR 90次/分钟，呼吸19次/分钟，SPO2波动88%-99%，血压波动92-120/56-75mmHg（多巴胺泵维持），间中咳嗽，咳痰，咳黄白色粘痰，无畏寒、发热，无胸闷、气促。,患者现状,护理问题 1：体液不足 护理措施 ： 密切观察病情，如：生命体征、尿量、皮肤、黏膜、毛细血管充盈情况。 迅速建立静脉通道，合理补液，遵医嘱应用血管活性药物。 详细记录24小时出入量，为后续治疗提供依据 护理评价：在DA维持下血压波动于92-120/56-75mmHg,护理诊断与措施,护理问题 2：气体
3、交换受损 护理措施 ： 加强病情观察。 帮助患者取半坐卧位，遵医嘱给予吸氧。 定时留取血气标本，监测血氧分压等指标的变化情况 护理评价：患者血氧饱和度98%，呼吸平顺,护理诊断与措施,护理问题 3：清理呼吸道无效 护理措施 ： 指导患者进行有效咳嗽。 非痰前协助翻身、拍背，边拍边鼓励患者咳嗽。 遵医嘱应用化痰药物。 痰液粘时可给予雾化吸入，必要时予电动吸痰。 护理评价：患者可自行咳痰。,护理诊断与措施,护理问题 4：电解质紊乱 护理措施 ： 指导患者家属准备高钠食物。 注意观察患者有无抽搐等症状。 遵医嘱应用药物治疗。 遵嘱留取血标本，监测指标变化情况。 护理评价：5月24日 钠129.5mm
4、ol/L 钙2.09mmol/L。,护理诊断与措施,护理问题5：舒适的改变 护理措施 ： 提供舒适的环境及床单位，保持清洁干燥。 协助患者取舒适卧位，满足其合理需求。 遵嘱应用药物，如百安洗液清洗外阴。 护理评价：患者不适程度减轻,护理诊断与措施,护理问题 6 :营养失调 护理措施： 增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐 鼓励患者多食高蛋白食物 静脉营养，白蛋白治疗 护理评价：白蛋白31g/L。,护理诊断与措施,护理问题 7 ：有出血的危险 护理措施 ： 严密观察生命体征，神志的变化情况。 观察有无呕血、咯血、血尿、血便等情况，及时留取标本送检。 护理操作时动作轻柔，尽量减少介入性操作。 遵医嘱给予
5、输注纤维蛋白原、冷沉淀，并合理安排速度和顺序。 保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 护理评价：无其他部位出血。,护理诊断与措施,护理问题8：有继发感染的危险 护理措施 ： 严格执行无菌操作原则。 遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 体温的监测 做好皮肤的护理。严格落实基础护理 护理评价：5月24日 白细胞 7.96109/L，感染已控制。,护理诊断与措施,护理问题 9：有组织完整性受损的危险 护理措施：1.Q2h翻身，应用气垫床，每天擦浴。2.保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，会阴抹洗bid3.观察组织受损的程度及范围，及时报告医生4.增加营养摄入、定时评
6、Braden评分5.保持床单位清洁干燥，及时更换污染被单6.做好健康教育 护理评价：患者皮肤完整、宫颈及子宫体粘膜无破损。,护理诊断与措施,护理问题10：焦虑 护理问题11：生活自理能力缺陷 护理问题12：自我形象紊乱 护理问题13：排便形态改变,护理诊断与措施,子宫脱垂：是指子宫从正常位置沿阴 道下降，宫颈外口达坐棘骨水平以下 甚至子宫全部脱出于阴道口以外，常 伴有阴道前后壁膨出,疾病相关知识,疾病相关知识,病因 分娩损伤 为子宫脱垂的最主要的原因 长期腹压增加 盆底组织发育不良或退行性变,疾病相关知识,疾病相关知识,临床分度： 轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm但未达处女膜缘；重型为宫颈
7、外口已达处女膜缘，在阴道口出见到宫颈 轻型为宫颈已脱出阴道口外、宫体还在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口外 宫颈及宫体全部脱出至阴道口外,疾病相关知识,非手术疗法：适用于度重、度轻型的子宫脱垂患者，体弱或因其他原因不能耐受手术者，采用子宫托并配合一般支持疗法。 耐心介绍子宫托的使用方法，确保病人掌握自行放置、取出、清洁及消毒子宫托的方法； 孕期、经期停止使用，生殖道急慢性炎症宜治愈后选用 选择子宫托大小应以放置后，增加腹压时不脱出又无不适感为宜。,疾病相关知识,上子宫托后第1、3、6个月各复查1次，必要时需更换型号，避免托盘嵌顿等情况。 局部溃疡者，用1：5000高猛酸钾液坐浴，每日12次，坐浴后涂以1%龙胆紫或紫草油。 指导病人每日执行肛门收缩动作23次，每次510分钟，并进行肛提肌功能锻炼，取膝胸卧位，每日2次，每次15分钟，以增加盆底肌肉的紧张度。 进行饮食指导，加强营养，增进体质。,疾病相关知识,治疗慢性咳嗽、便秘或腹泻等，避免增加腹压和重体力劳动。 配合中药，如补中益气汤等辅助治疗。,疾病相关知识,学无止境 愿与您携手共进,Thank you!,
