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1、综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识,身心疾病及抑郁障碍:临床治疗所面临的挑战,1.如果你是一位工作多年的内科或神经内科医师,可能经常会碰到这样的情况:病人反复多次地找你复诊,表情非常痛苦的向你述说自己身体的不适,症状多而不系统,你对此曾进行过详细的体格检查及相关的实验室检查,仍不能得出一个能说服自己的诊断,且治疗效果不好,此时你是否考虑到患者有身心疾病或精神障碍的可能? 2.对身心疾病及抑郁障碍的治疗不能简单地、机械地根据现行的治疗指南仅对符合诊断标准的抑郁症予以治疗,因为抑郁症的就诊率、识别率和未治率等仍很高 3.如果有患者因为躯体症状或抑郁症状而影响到工作和生活功能的话
2、就该考虑给予治疗,而不是单纯地生搬硬套诊断标准。56%的与会专家同意该观点,只有22%的学者认为要符合诊断标准才能予以治疗 4.身心疾病和抑郁障碍的识别与治疗并非单纯依靠精神科医师,仍旧需要临床各科医师的参与。对于绝大多数非精神科的临床医师而言,不能笼统地、简单地给予“填鸭”式知识培训,而应该侧重临床识别与治疗技能的培训与提高,尤其是要提高对抑郁障碍的重视与诊治兴趣。,慢性疼痛与抑郁症密切相关。与会学者中,25%的认为疼痛是抑郁症患者的一种表达方式,21%的认为疼痛是抑郁症的躯体症状之一 近期有多项研究证实,约47%的慢性疼痛与抑郁症有关,尤其是合并内科疾病的疼痛患者比例更高(54%);而且抑
3、郁症状表现与疼痛呈正相关,即症状越多、越严重,疼痛的发生率就越高 合并有慢性疼痛的抑郁症患者误工天数是普通人群的5倍,是不伴疼痛抑郁症患者的2倍,严重影响患者的生活质量。,医师对药物选择及选择因素考虑,医师对药物选择考虑,医师对药物不良反应 的考虑,患者最不喜欢的的药物副反应 (N=501),A. 胃肠道 196人(39.12)B. 头痛等神经系统症状 125人(24.95)C.性功能 46人(9.18)D.体重、内分泌变化 64人(12.77)E.其他 59人(11.78)11人(2.20)认为不只1个答案。,在用过的抗抑郁药中 患者最常见的药物副反应 (N= 505),A. 胃肠道 281
4、人(55.64) B. 头痛等神经系统症状 69人(13.66) C.性功能 19人(3.76) D.体重、内分泌 25人(4.95) E.其他 104人(20.59)7人(1.39)认为不只1个答案,如果不用“抑郁症”这个词告知,医师最希望用的名称 (N=91),A. 神经衰弱 11人(12.09)B. 神经官能症 8人(8.42)C. 情绪问题 63人(69.23)D. 适应障碍 2人(2.20)E. 其他 7人(7.37),如果不用“抑郁症”这个词告知,患者最希望用的名称(N= 513),A. 神经衰弱 164人(31.97)B. 神经官能症 62人(12.09)C. 情绪问题 190人
5、(37.04)D. 适应障碍 30人(5.84)E. 其他 67人(13.06),心身医学的概念,广义: 研究生物学、心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科狭义: 研究心身疾病的发病因素、发病机制、诊断、治疗和预防,阐述心理因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用,心身疾病的特点,有器质性病理基础 疾病的发生、发展和预后转归受心理/社会因素明显影响 不是精神病和神经症,个性与疾患,偏头痛病人的个性特征 不能满足过分的自我要求,感到强烈不满,对比自己成功的竞争者妒忌,性格谨小慎微,拘泥细节,至善主义和雄心勃勃,不能达到时便导致自我惩罚,心身疾病的最常见症状,病人就诊主诉调查,
6、常见心身疾病,躯体与心理或精神障碍的联系,身-心,病人常见心理反应,病人角色与医患关系 疾病诊治过程中的心理反应 临床各科病人的心理问题,医/护-患关系 (Physician-patient relationship),父母成人儿童,父母成人儿童,医护人员,患者,医/护-患关系联结你、我、他,多一点耐心,少许多纠纷多一些微笑,多几分满意低一点声调,少许多吵闹少一些责备,多几分尊重,疾病诊治过程中的心理反应,患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程病人可能会出现: 抑郁、焦虑、易激惹 情绪问题 疑病、躯体化 求医问题 失眠、慢性疼痛、饮食与性等 行为问题 自杀、药物依赖、合并精神障碍 特殊问题,抑
7、郁症: 一个系统性疾病,Adapted from: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,最常见抑郁症状-1(N=524),最常见抑郁症状-2(N=524),基层医疗保健中,主诉症状对精神障碍诊断的影响,Bridges KW, Goldberg DP. J Psychosom Res. 1985;29:563-569.,N=500,患心理/精神障碍的病人 (%))),正确诊断 (%)),正确诊断,主诉,抑
8、郁症远未被识别诊断,不求医治疗 66%,主动求医 34%,看内科 65%,看专科 35%,诊断 50%,未诊断 50%,卫生保健制度方面,医生方面,患者方面,诊断治疗率低下的原因,躯体化的概念,Stekel:神经症引起躯体障碍的假设过程。 Katon:一种以躯体症状表达心理痛苦的现象。 Kleinman:以躯体症状来表达痛苦的疾病行为方式。病人有精神症状的感受,但仅选择精神症状的躯体成分来寻求帮助。,Katon W, Kleinman A, Roson G. Depression and somatization: a review. Am J Med, 1982; 72: 127-135,L
9、ipowski:一种体验和表达躯体不适和症状的倾向;这些躯体不适或症状,医学上无法解释,并常被归咎为躯体疾病而寻求医学帮助。常被认为是心理社会应激反应的表现,躯体化的概念,Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry, 1988; 145: 1358-1368,基本特点,躯体化必然有躯体不适或症状的感知,并以此作为求医原因躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响躯体症状不能以躯体疾病来解释,躯体化可分为三种形式,医学不能解释的症状(medically unexplai
10、ned symptoms):通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。疑病性的躯体化(hypochondriacal somatization):身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。精神障碍的躯体表现(somatic presentation of psychiatric disorder):原发疾病为精神障碍,而非躯体形势障碍,但临床表现却以躯体症状为主(如抑郁症、惊恐障碍)。,精神障碍躯体化三个层次的定义,患有精神障碍,但以躯体症状为求医主诉 患有精神障碍,但以多种医学无法解释的躯体症状(症状数3)为主诉 患有精神障碍,但对精神症状完全否认而代之以躯体症状,Simon GE, VonK
11、orff M, Piccinelli M, et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335,患病率,WHO以躯体症状指数(Somatic Symptom Index, SSI)为标准,在15个不同国家地区研究发现,躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为19.7( 7.636.8 ) 以ICD-10为标准,躯体形式障碍的患病率为22.3(1436) 中国上海:应用SSI对综合性医院的门诊病人调查发
12、现躯体形式障碍患病率为18.3 北京、天津、哈尔滨应用ICD-10发现躯体形式障碍约占门诊病人的18.2,性别,女性的躯体化症状主诉仍较男性多,性别差异最显著的症状有头痛、呼吸困难、头昏、疲劳、背痛和胃肠功能紊乱 国内的研究也发现躯体化症状以女性居多,约为所有患者的2/3 女性 (24.9) VS 男性(18.4) 女性情绪障碍较多见,且常以躯体不适等症状为主诉,更易表达和夸大躯体症状,寻求医疗保健的阈值较低,医疗费用支出,躯体形式障碍病人一年的就诊次数几乎是其它病人的两倍 Kroenke等针对14种常见躯体症状,回顾性分析了1000名内科门诊病人资料,结果显示: 仅16找到了器质性病因,10
13、与心理病因相关;而74的躯体主述原因不明,且多数被认为可能与心理社会因素有关 最终诊断为器质性疾病的病人仅占16,但有超过2/3的病人接受了详细的医学诊断检查。,经济负担,常见于躯体形式障碍病人的某一症状年费用约为:头痛诊治7778美元/例,背痛7263美元/例,胸痛4354美元/例,头昏2532美元/例 Katon的研究报告显示,基层医疗保健中的高医疗资源利用病人,有20符合躯体形式障碍诊断 躯体形式障碍病人工作能力明显受损,造成间接的经济损失 国内亦有研究报告,躯体形式障碍病人在过去的12个月中,平均工作时限大约只有7.5个月,即约有至少4个月不能工作,躯体化的4种假设(1),躯体化作为精
14、神疾患的一种隐匿性主诉,精神障碍 精神症状心理防御 不能解释的躯体症状医疗保健就诊,躯体化的4种假设(2),躯体化作为一种放大的感知方式,精神障碍不能解释的躯体症状 精神症状 放大的感知方式 医疗保健就诊,躯体化的4种假设(3),躯体化作为术后的常见症状,常见躯体症状 医疗保健就诊心理应激,躯体化的4种假设(4),躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应,心理应激 不能解释的躯体症状医疗保健系统,抑郁症与躯体化-1,综合性医院,有超过一半的抑郁症病人以躯体不适或症状(如各种疼痛、胃肠不适等)为求医主诉。也包括如睡眠紊乱、食欲下降、精力不足、疲乏等常见抑郁症生物学症状。,抑郁症与躯体化-2,躯体
15、化被认为是抑郁症识别率不高的主要原因之一。 病人的主诉直接影响临床医生的诊断正确性。,抑郁症与躯体化-3,早先的研究显示,非西方国家和发展中国家抑郁症躯体化现象较多见 目前,一些研究发现抑郁症躯体化是一个普遍现象 主要与采用的躯体化定义不同有关。,抑郁症与躯体化-4,从躯体症状的感知角度来看,躯体化可能是抑郁症的神经生物性的核心症状。 从对躯体症状的异常关注或是疑病害怕角度来说,躯体化可能是有国界的,受到社会文化因素的影响(5),抑郁症与躯体化-5,中国上海的抑郁症病人中以躯体症状为求医主诉达到87,属于高躯体化率中心; 以多种医学无法解释的躯体症状为主诉,占33,与其他中心资料比无显著性差异,也不属于相对高的中心。,