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1、,肺心病的肺康复治疗,医院 教授,肺康复的概述,肺心病/肺动脉高压的肺康复,1,2,目 录,CONTENTS,01,肺康复的概述,PART ONE,肺康复的历史,1970年以前（肺康复的历史阶段）历史上关于治疗性呼吸训练的记载可以追溯到1781年。 1940-1950年，在美国和其他国家已经开始了对肺结核急性期后、神经肌肉疾病导致呼吸肌麻痹、急性脊髓灰质炎急性期后的病人的呼吸康复。,肺康复的历史,1970年以后（肺康复的现代阶段）1970年以后，肺康复在欧美广泛开展，因此称为肺康复的现代阶段。 1975年，美国胸科学会（ATS）第一次提出肺康复的定义。 随着检查手段的不断完善和设备的逐步更新使
2、得评价技术不断进步，对于呼吸系统疾病的认识也逐步更新，90年代以来循证医学又为我们带来更为科学的临床指导性的证据，肺康复在循证医学基础上得到不断的改进。,肺康复的历史,1981年，ATS正式发表了“肺康复的立场声明” 1994年，美国国家卫生研究院发表了“肺康复研究展望” 1997年，美国胸科医师学院（ACCP）和美国心血管和肺康复学会（AACVPR）共同发表了“肺康复-ACCP/AACVPR联合循证指南” 1999年，ATS发表了“肺康复-1999” 2006年，ATS和ERS（欧洲呼吸学会）共同发表了“肺康复的立场声明” 2007年，更新了“肺康复-ACCP/AACVPR联合循证指南” 2
3、013年，ATS和ERS更新了“肺康复的立场声明”,参考文献： 1.Ries AL, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2007 May;131(5 Suppl):4S-42S 2. Spruit MA, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances
4、in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15; 188 (8): e13-64.,肺康复的定义-2006,肺康复是一种循证的、多学科的、针对有症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者的综合干预措施。在患者个体化治疗中加入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系统损害来减轻症状、优化功能状态、增加参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康复项目包括患者评估、运动训练、健康教育和心理社会支持。这个定义重点关注肺康复的3个重要特征： 多学科、个体化、关注生理和社会功能,-ATS/ERS 肺康复声明2006,肺康复的定义,尽管旧
5、的肺康复定义被广泛接受并使用，但是专家组成员认为有必要拟订新的肺康复定义。这个决定是基于近期肺康复的研究进展的理解。 部分综合性的肺康复项目基于多年的临床经验和专家意见，而不是循证医学。 目前认为对慢性呼吸性疾病患者来说，肺康复不仅仅是多学科的方法，而更倾向于是一种跨学科的干预措施。 旧的定义强调了稳定或逆转疾病症状的重要性，而没有特别关注行为干预。,-ATS/ERS 肺康复声明2013,肺康复的定义-2013,肺康复是在患者的个体化治疗后进行的、基于患者全面评估结果的一种综合干预措施，其治疗包括但不限于运动训练、健康教育和行为干预，旨在改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状态以及提高利于健康的行
6、为的长期依从性。,-ATS/ERS 肺康复声明2013,康复锻炼与药物对运动耐量的影响,参考文献： 3.Casaburi et al. Improvement in Exercise Tolerance With the Combination of Tiotropium and Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD*Chest 2005;127:809-17,肺康复在慢阻肺治疗中的重要性,肺康复在整体医疗中的地位,-ATS/ERS 肺康复声明2013,肺康复的治疗目标,最大程度降低症状 最大程度增加运动能力 提高自理能力 增加日常活动的
7、参与能力 改善健康相关的生命质量 促进改善健康的长期行为改变,肺康复的效果,2.肺康复可改善COPD患者的呼吸困难（推荐级别1A） 3.肺康复可改善COPD患者的HRQOL（健康相关的生命质量） （推荐级别1A）,ACCP / AACVPR肺康复指南 2007,肺康复的效果,4.肺康复可减少COPD患者的住院天数及其他医疗手段的应用（推荐级别2B） 7.COPD患者应用综合性肺康复方案可获得心理社会方面的益处（推荐级别2B）如减压、改善认知功能、减少焦虑和抑郁症状、提高患者对疾病的积极结果的感受。,ACCP / AACVPR肺康复指南 2007,肺康复的适用范围,-ATS/ERS 肺康复声明2
8、013,肺康复的内容,全面评估 建立长期治疗与随访计划 运动训练 吸气肌训练 健康教育 营养支持 社会心理支持等,运动训练,运动训练是肺康复的基础 “运动训练是综合性肺康复方案的基石（推荐级别为1A级），最具有循证医学证据，是肺康复方案中不可缺少的内容，其他方法均应建立在运动疗法的基础之上。” 运动训练包括,耐力训练 间歇性训练 阻力/力量训练,上肢训练 柔韧性训练 神经肌肉电刺激,-ATS/ERS 肺康复声明2013,运动训练的方案设置,原则：超负荷、循序渐进 方案内容 频率（ Frequency） 强度（Intensity) 时间（Time） 类型（Type）,-ATS/ERS 肺康复声明
9、2013,运动训练的设计与流程,综合的患者评估和优化治疗 极量运动耐受试验,确定最大运动耐量 评估运动受限的原因 -通气受限 -气体交换受限 -心功能受限 -外周肌肉功能障碍 -呼吸肌功能障碍,-ATS/ERS 肺康复声明2013,神经肌肉电刺激,适用于严重通气和/或心功能限制的患者，包括因疾病急性加重或呼吸衰竭入院者。 小巧、相对便宜、便携式的电刺激同样适合家庭使用，这种方法使得对于重度残疾而无法离家的患者，或者需要家庭机械通气及缺乏传统肺康复项目的患者可以获益。,-ATS/ERS 肺康复声明2013,神经肌肉电刺激,被动式运动训练 不会引起呼吸困难 心血管循环需求较小 绕过了传统运动中个体
10、的认知、能动性以及生理状态方面等可能会影响运动训练效果的因素,股四头肌电刺激,-ATS/ERS 肺康复声明2013,吸气肌训练（IMT）,新指南中列举的6项研究结果均证明，呼吸肌训练可以改善患者的呼吸肌功能，增强其运动能力，减轻呼吸困难的症状，但都是单中心、小样本研究，因此专家组建议: 现有证据不支持常规应用吸气肌训练 对进行药物治疗后仍有呼吸肌力量减弱或呼吸困难的患者进行吸气肌训练。 进行大规模、多中心的随机对照研究，用足够的统计学数据支持常规应用吸气肌训练。,-ATS/ERS 肺康复声明2013,健康教育,17.健康教育应该作为肺康复的一部分。健康教育应该包括关于协作性自主管理以及慢阻肺加
11、重期的预防和处理。 推荐等级 1B。,ACCP / AACVPR肺康复指南 2007,社会心理支持,18.极少有研究支持将心理学干预作为单一的治疗手段。推荐等级 2C。19.虽然因缺乏科学的证据不能做出推荐，目前的临床实践以及专家意见支持将心理干预措施作为针对慢阻肺患者的全面肺康复的一部分。,ACCP / AACVPR肺康复指南 2007,营养支持,23.目前尚无充分证据支持在慢阻肺患者肺康复中常规进行营养补充。无具体建议。,ACCP / AACVPR肺康复指南 2007,呼吸支持技术,20.严重的活动性低氧血症患者进行肺康复期间应辅助氧疗。推荐等级 1C21.无活动性低氧血症的患者高强度运动
12、时进行氧疗可能改善患者的运动耐量。推荐等级 2C22.严重COPD患者运动时辅助进行无创通气治疗可额外适度获益。推荐等级 2B,ACCP / AACVPR肺康复指南 2007,02,肺心病/肺动脉高压的肺康复,PART TWO,实用内科学（第14版）,慢性肺源性心脏病采用膈式呼吸及缩唇呼吸等康复锻炼，以改善肺脏通气。 对缓解期的患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。,参考文献： 4.陈灏珠, 林果为, 王吉耀.实用内科学(第14版）.人民卫生出版社.2014,Pulmonary Hypertension in COPD: Epidemiology, Significance
13、, and Management Pulmonary Vascular Disease: The Global Perspective,研究表明，肺康复可改善肺动脉高压和COPD患者的功能能力。 药物治疗最大化时，可能肺康复对于COPD相关的PH患者也是有益的。 目前尚无针对COPD相关的PH患者进行肺康复的具体建议。,参考文献： 5.Minai OA, et al. Pulmonary Hypertension in COPD:Epidemiology, Significance, and Management Pulmonary Vascular Disease: The Global P
14、erspective. Chest. 2010 Jun;137(6 Suppl):39S-51S.,2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension,This recommendation is limited by gaps in the knowledge about the optimal method of exercise rehabilitation and the intensity and duration of the training.In addition,
15、the characteristics of the supervision and the mechanisms for the improvement of symptoms, exercise and functional capacity are unclear, as are the possible effects on prognosis.In addition, patients should be treated with the best standard of pharmacological treatment and in stable clinical conditi
16、on before embarking on a supervised rehabilitation programme.,参考文献： 6. Galie N, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Rev Esp Cardiol(Engl Ed).2016 Feb;69(2):177,Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs 4E,参考文献： AACVPR. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs (4th Revised edition). Human Kinetics Publishers,2010,An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation,
