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1、护 理 查 房,9床 朱国珊2015-05-15,肺部感染,1.定义及病因 2.临床表现 3.辅助检查 4.治疗 5.治疗初评价 6.护理要点,1.定义及病因,定义：亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染是常见和最重要的感染之一。肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病因：肺部感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。,2.临床表现,全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、发热等。局部表现：呼吸系统症状、体征。呼吸困难、呼吸窘迫。咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰或血痰。伴或不伴胸痛。
2、,3.辅助检查,血象：WBC20*109/L或50mmHg 血Cr106Umol/L;BUN7.1mmol/L;血浆白蛋白25g/L。 胸部X线检查 痰培养,4.治疗,抗感染是治疗的最主要环节。 对症支持治疗 并发症的处理经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能的病原体的抗生素。抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本培养和药敏试验的结果，选择体外试验敏感的抗生素。,5.治疗初评价,一般在治疗48-72小时对病情进行评价。有效：体温下降，呼吸道症状改善、白细胞比例恢复正常、X射线病灶吸收一般出现较迟。维持原治疗方案。无效：症状无改善或加重，或一度改善复又恶化。需仔细分析
3、原因，做必要的检查，重新调整治疗方案。,9床 朱国珊 70岁 66330,T:37.0 P：108次/分 R：25次/分 BP：169/64mmHg 因“发热10天”由门诊拟“肺部感染”于2015年04月16日10：30收入院。刻下：患者神志清，较烦躁，喉中痰鸣音时作，痰黄粘痰，不易咯出，纳谷可，大便未解，小便失禁。 全身多处压疮，左背部7cm8cm期压疮，右背部20cm12cm期压疮，左髋部7cm6cm期压疮，右髋部8cm8cm期压疮骶尾部14cm12cm期压疮，腰部20cm2cm期压疮，左足外踝4cm4cm期压疮，左内踝上方处4cm3cm破溃。,既往史,“冠心病”20余年，未正规治疗；患有
4、“老年性痴呆、脑梗死”病史7年，去年1月我院确诊“继发性癫痫”，未服药治疗，之后再次发作3次，具体情况不详今年03月继发性癫痫发作时，从椅子上跌倒，致左股骨颈骨折，我院就诊后给予保守治疗.,辅助检查,末梢随机血糖：6.0mmol/L； 血常规示：中性细胞比率 85.71 %，淋巴细胞比率 8.02 %，超敏C反应蛋白 56 mg/L；白细胞15.52*109/L；血红蛋白93g/L； 生化：总蛋白：58.9g/L 尿酸79.4ummol/L 肾功能电解质：钠133mmol/L 钙1.94mmol/L 肌酐46.5ummol/L 尿酸 107.8ummol/L 血气分析：pH(修正值) 7.47
5、 ，氧分压 164 mmHg 心电图：窦性心律，窦性心动过速。 尿常规：隐血+ 镜检红细胞+ 蛋白质：弱阳性 痰涂片：革兰阳性球菌 真菌 鲍曼氏不动杆菌（5.23 隔离） 肿瘤指标：糖类抗原125 105.1 U/mL，细胞角质蛋白片段19 5.53 ng/mL，前列腺特异抗原 19.58 ng/mL，游离前列腺抗原 3.47 ng/mL，FPSA/PSA 0.18 ，神经元特异性烯醇化酶 18.86 ng/mL，不排除消化道及前列腺癌的可能。,诊断,中医诊断：肺热病痰热蕴肺 西医诊断：1.肺部感染2.老年性痴呆3.脑梗死后遗症4.压疮5.继发性癫痫6.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛 心
6、功能级（NYHA分级）7.左股骨颈骨折后,治疗,.ICU特级护理，鼻饲流质饮食，病重，记录24小时出入量，心电监护+指脉氧监测，监测血压、心率、指脉氧。 完善血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、血生化、CRP、AFP、CEA、凝血功能全套、痰培养+药敏等检查。 治疗上予头孢他啶、左氧氟沙星、溴己新、奥拉西坦、前列地尔、复方氨基酸、谷氨酰胺、钠钾钙镁注射液、氯化钾等药以抗感染、止咳化痰、营养脑神经、维持水电解质平衡等综合治疗；患者长期卧床，气滞血瘀，给予参芎葡萄糖注射液予以活血化瘀治疗。,治疗,4.19 患者口腔黏膜破溃，给予西瓜霜喷雾外用；21:00，患者突发气喘，呼吸急促，喉中痰鸣音明显，心
7、率增快，立即给予静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠、呋塞米、二羟丙茶碱解痉平喘、利尿治疗。21:45，呼吸费力，指脉氧下降40%，心室率增快，给予床边抢救，再次给予静脉注射二羟丙茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，并给予尼可刹米兴奋呼吸治疗。治疗后病情逐渐缓解.4.20 03:00，指脉氧上升至95%左右，继观。患者腹泻，暂先给予鼻饲洛哌丁胺、双歧杆菌三联活菌予以止泻、调节肠道菌群治疗.4.24 今晨06:00患者发热，予物理降温后体温有所下降。5.4 患者抗感染治疗2周余，目前咳痰及气喘等症状改善，提示感染好转，停头孢他啶及莫西沙星，改为阿莫西林克拉维酸钾静滴抗感染；,治疗,5.10 外周静脉通道建立困难，行
8、右股深静脉置管术 ，直入深度13cm 。5.11 总蛋白 54.3 g/L，白蛋白 24.4 g/L，碱性磷酸酶 159 U/L，谷氨酰胺转移酶 73 U/L，肌酸激酶 17 U/L，肌酐 44.3 umol/L，尿酸 75.4 umol/L，钠 128 mmol/L，提示低蛋白血症明显，低钠血症，肝功能较前好转；血常规：血红蛋白 103 g/L，红细胞压积 33.6 %，中性细胞比率 76.24 %，超敏C反应蛋白 11 mg/L，提示贫血，感染较前稍好转。05.15 患者小便有白色絮状物，予查尿常规：酸碱度 7.5 ，维生素C +- mmol/L，隐血 + ，蛋白质 + ，白细胞 + ，镜
9、检白细胞 3-5 个/HP，镜检红细胞 + 个/HP，予生理盐水冲洗。5.30 尿常规：酸碱度 8 ，隐血 + ，蛋白质 弱阳性 ，白细胞 弱阳性 ,余正常。患者经综合治疗后病情较前好转.,护理诊断：,现患者入科后第48天，现拟护理诊断如下： 痰阻气道 有窒息的危险 体温过高 有导管滑脱的可能 有皮肤完整性受损的危险 躯体功能障碍 营养失调,痰阻气道：与无法自主咳痰有关,目标：患者痰液有效清除 措施：1.保持病室温湿度适宜，防止呼吸道干燥2.床边备吸痰盘，密切观察生命体征、指脉氧，若患者烦躁不安，指脉氧下降，喉中痰鸣音时作等情况及时吸痰清除口鼻分泌物3.定时翻身拍背，促进痰液的排出4.遵医嘱予
10、雾化吸入，稀释痰液评价：患者痰液被有效清除,有窒息的危险：与患者呼吸道分泌物过多无法自主咳出有关,目标：患者住院期间无窒息 措施： 1.密切观察病人的血压、脉搏、呼吸、心率、意识情况等方面的变化。2.保障呼吸道通畅，吸氧，床边备吸痰用物，备舌钳，开口器，及时吸痰，保持呼吸道通畅。3.给予患者鼻饲流质饮食时，床头抬高30，喂毕保持床头抬高30min.平卧时头偏向一侧,床头抬高15。4.一旦发生窒息，立即配合医生抢救。评价：患者住院期间未发生窒息,体温过高：与机体肺部感染有关,目标：患者体温恢复正常 措施： 1.观察患者的体温，出现异常及时处理 2.采用物理降温 3.保持床单元清洁干燥，条件允许着
11、棉质柔软衣物 4.经胃管内注入温开水 5.遵医嘱合理使用抗感染、降温药物 评价：患者时有低热,有导管滑脱的可能,目标：患者住院期间各个导管均在位，引流通畅 措施： 1.加强巡视，保证各管路在位通畅，导管标识清晰明确，导管到期及时更换。 2.妥善固定各管路，翻身时防止牵拉，翻身毕检查管路有无滑脱，是否在位，是否固定到位。检查完毕方可离开。 3.一旦发生滑脱，及时处理。 评价：患者未发生导管滑脱,有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、营养失调有关,目标：患者住院期间全身多处压疮较前好转 措施： 1.予每2小时翻身拍背，根据患者皮肤状况更换翻身时间，间隔不少于2小时，翻身时防止拖拉拽 2.保持床单
12、元清洁干燥，及时更换湿漉污染衣物，予平卧气垫床 3.使用软枕保护骨隆突处 4.加强营养，增强抵抗力 5.伤口处药物外敷，遵循伤口湿性愈合原理，保持伤口周围湿性环境 评价:患者全身多处压疮较前好转（2015-5-16）骶尾部5cm*4cm 期压疮,躯体功能障碍：与患者骨折有关,目标：满足患者的生活需求 措施： 1.每日予患者口腔护理、会阴护理、晨晚间护理、各管道护理使患者感到舒适。 2.床栏保护防止患者坠床 3.翻身时注意保持肢体功能位 4.各项生命指标平稳时及早进行康复锻炼 评价：患者在住院期间生活需求得到满足,营养失调：低于机体需要量与不能经口进食有关,目标：病人能达到计划标准的摄入量 措施： 1.经胃管内注入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质 2.准确记录每日的出入量 3.遵医嘱予胃管内补充肠内营养液 4.必要时予静脉内补充脂肪乳、氨基酸、蛋白等 评价：患者能得到相应的营养摄入,谢谢！,
