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1、心衰的慢病管理与临床路径,浙江新安国际医院心内科 周茂生,中国慢性心衰的流行病学,过去 40 年，心衰引起死亡增加6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加心衰基本特点： 发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高,欧洲心脏协会2012慢性心力衰竭诊断和治疗指南,HF的定义: HF是由于心脏结构或功能异常，导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气的一种临床综合征。 引起典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱、妊娠、输液过
2、多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄量不足或中毒 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,心力衰竭的基本机制：心肌重构,胚胎基因表达，心肌收缩力降低，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形态改变,“,心肌重构机制：神经内分泌激活,慢性心衰的治疗关键：抑制神经内分泌的过度激活！,交感神经、RAAS、细胞因子 激活,心肌重构,2012ESC心力衰竭的分类和诊断,HF-REF的诊断需要满足3个条件 1HF的典型症状 2HF的典型体征 3LVEF降低 HF-PEF的诊断需要满足:除
3、以上1,2外 LVEF正常或轻度降低，LV无扩大 相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全,收缩和舒张功能不全的比较,2012ESC心衰较典型症状体征,症状 体征 典型 较特异 气促 颈静脉压升高 端坐呼吸 肝颈静脉回流征 阵发性夜间 第3心音（奔马律） 呼吸困难 心尖搏动侧面移位 运动耐力降低 心脏杂音 疲劳、乏力，运动后 恢复时间延长 踝部水肿,2012ESC心衰不典型症状及体征,不太典型 不太特异 夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊） 喘息 肺部水泡音 体重增加（2kg/W） 肺底叩诊浊音（胸腔积液） 体重减轻（晚期心衰） 心动过速 肿胀感 抑郁 脉搏不规则 食欲丧失
4、 呼吸加快（16次/分 意识模糊（尤其是老年人） 肝大腹水 心悸 组织消耗（恶病质） 昏厥,心力衰竭的分期：四个阶段,- A期：前心衰阶段：高危人群B期：前临床阶段：器质心脏病C期：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D期：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,2013ACC/AHA指南 心功能分期与NYHA心功能分级比较,心衰的慢病管理,以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。2006年发表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例700万，现患心肌梗死病例200万，现患心力衰竭病例400万。据2007年底的统计
5、，中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的44左右。,每个社区配备一个团队，由一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作，同时负责向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共同协助工作。,建立心衰慢病管理的团队模式,1、评估患者，包括危险因素，症状，客观检查,2、填写随访表格（电子表格，卡片等）,3、生活方式的建议（戒烟、饮食等）,4、安排随访,给予系统的建议和治疗，并且随访等,5、临床评估委员会根据患者评估，选取合适的方案,临床路径管理,“临床路径管理”是指针对一个病种，制
6、定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”。,临床路径管理-实施意义,实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制缩短住院周期，降低费用。,慢性心力衰竭临床路径,一、慢性心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象： 第一诊断为慢性心衰（ 、 级,18岁以上）（二）诊断依据。 1.典型的症状：呼吸困难、踝部肿胀和疲乏 2.典型的体征：颈静脉压
7、升高、肺部罗音和心尖搏动移位、浮肿。 3.辅助检查：超声心动图提示LVEF降低或舒张功能减退；BNP升高。,根据临床诊疗指南-心血管内科分册 ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南,（三）治疗方案的选择及依据。 1.一般治疗： 消除心衰的诱因 积极治疗和控制基础心血管病变 限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 加强心理疏导和减少各种精神刺激 2.药物治疗 3.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。,（四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合慢性心力衰竭 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响
8、第一诊断时，可进入路径。 （六）必需的检查项目。 1.血常规、尿常规。粪便常规及潜血试验 2.肝肾功能、电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、超 敏CRP、传染性疾病筛查。 3.心电图、心电监测、胸片及心脏彩超。,（七）出院标准。1.症状缓解。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉介
9、入治疗。4.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。,除外病例,1、外院诊疗后转入本院的病例 2、临床药物与器械试验的病例 3、非心源性心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能、级的病例 5、18岁以下的病例 6、同一疾病30日内重复入院 7、心脏外科手术后 8、新生儿心力衰竭 9、产科手术和操作 10、住院24小时出院或死亡的病例。,心力衰竭（HF）质量控制指标,（一）实施左心室功能评价。 患者入院24小时内与出院前均有左心室功能评估记录(NYHA心功能分级及EF值）。 （二）到达医院后即刻使用利尿剂钾剂（60分钟内）。 （三）到达医院后即刻使用（ACEI）或（ARB） （24小时内）。
10、（四）到达医院后即刻使用-阻滞剂。,HF质量控制指标,（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰） 。 （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。 （七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。 （八）非药物心脏同步化治疗（有适应症） 。 （九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。 （十）平均住院日/住院费用,HF-1左心室功能（LVEF）评估,患者入院24小时与出院前均有左心室功能评估记录。 主要是LVEF和NYHA心功能分级 2013指南 I类推荐 在初始评估表现为HF的患者时
11、，应当做一次带多普勒的2维超声，以评估心室功能、心脏大小、室壁厚度、室壁运动和瓣膜功能。（证据水平：C） 病程记录及临床路径表应记录上述内容。,HF-2入院后尽早使用利尿剂+钾剂,有适应症，无禁忌症者。 指南A类推荐：所有心衰有液体潴留者必须最早使用利尿剂。缓解症状最迅速 住院60分钟内获得治疗。 延迟治疗原因：患者自身原因、医师下达医嘱延迟、护理流程原因、药品供给 合理使用利尿剂是治疗HF成功的关键！,HF-3 到达医院后即刻使用ACEI或ARB,ACEI是能降低患者死亡率的第一类药物 循证医学证据最多的药物。 被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 2013美国指南A 类推荐。 24小时内获得
12、治疗。 病程记录、医嘱及临床路径表有记录,HF-4 入院后尽早使用B阻滞剂,若无禁忌症。 指南A 类推荐。 能显著降低猝死率41-44%。 急性心衰通常在4天后，病情稳定应该开始使用。,HF-5 醛固酮拮抗剂,若无禁忌症。 用于重度心衰（ NYHA、 级），进入临床路径者都符合。 2013指南 I B类推荐。 RALES试验： NYHA、，螺内酯使死亡相对危险30%,HF-6住院期间维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示,ACEI和-阻滞剂联合应用临床试验证实两者有协同作用，可进一步降低死亡率。已是心力衰竭治疗的经典常规。 ACEI加醛固酮拮抗剂可进一步降低死亡率。
13、B 应用ACEI+利尿剂+ -阻滞剂，死亡危险性下降24-36% 未使用某种药物必须在病历中记载禁忌症或不能耐受。 用药期间应记录安全方面信息如高血钾、肾受损,HF-7出院时继续使用利尿剂ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂建议的记录,所有慢性收缩性心衰，包括B、C、D各阶段和NYHA、级患者都必须终身使用ACEI，除非有禁忌症。 未使用上述某种药物者，在病历中记载具体原因。,HF-8非药物治疗,HF-8.1 CRT A类。 降低住院率32%，降低总死亡率25%。 适应症： LVEF35%, LVEDD55mm，（新指南未要求） 窦性节律， QRS120ms，（新指南LBBB150ms类
14、；LBBB 120ms;RBBB 150ms a类） 优化治疗后心功能仍为、级。（含级）,HF-8.2 ICD A、B类。,ICD适应症： 1.心衰伴低LVEF者，曾有心脏停博、心室颤动或血流动力学不稳定的VT。 A MI后40天， LVEF30%, 长期优化药物治疗后心功能、者。 预期生存1年 A 非缺血性心脏病,或MI后40天心功能级 B,C阶段HFrEF的装置治疗 2013指南,对于在用GDMT、LVEF35的AF患者，如果a）患者需要心室起搏或其他方面满足CRT标准和b）房室结消融或药物心率控制将允许CRT近100心室起搏时，CRT可能是有用的。（a B） 对于在用GDMT、LVEF35、和预期需要明显的（40）心室起搏，拟行一个新装置植入或更换的患者，CRT可能有用的。（a C）,C阶段HFrEF的装置治疗,IIb类推荐 1. 对于通过频繁住院、严重虚弱或诸如全身恶性肿瘤或严重肾功能不全等合并症所预测的非猝死高危患者，植入一个ICD用以延长有意义的生存，具有不确定的获益。（B） 2. 对于在用GDMT、LVEF35、窦性心律、非LBBB图形伴QRS波时限120 -149 ms、NYHA III级/不卧床IV级的患者，CRT可以考虑。（B）,
