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1、十八章 肝功能不全及黄疸, 李佳佳 姜宁 王佳琪 金燕 孙可心,正常肝脏,正常肝脏呈红褐色，质地柔软,肝性黄疸，犬黄曲霉毒素中毒，肝脏呈黄色，肿胀。,肝硬化,Contents,目,录,第一节 肝功能不全 一、肝功能不全的原因和分类 二、肝功能不全机体机能和代谢的变化 三、肝功能不全对其他器官系统的影响 四、肝性脑病 第二节 黄疸,第一节 肝功能不全,肝的六大功能,解毒功能,吞噬和免疫功能,凝血功能,调节血液循环量,制造和分泌胆汁,代谢功能,如果肝脏遭受严重的或广泛的损害和代偿能力减弱时，出现明显物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁形成和排泄障碍等肝功能异常，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、严
2、重时，引起中枢神经系统功能紊乱的临床病理综合症，称此为肝功能不全。严重的肝机能损害，引起机体各器官机能紊乱，特别引起中枢神经系统功能紊乱(肝性昏迷，或肝性脑病时)，称此为肝机能衰竭。,肝功能不全,一.肝功能不全的原因,感染 中毒 血液循环障碍 胆道阻塞 营养性因素 肿瘤 免疫性因素 遗传,1.感染,鸡弯杆菌性肝炎幼鸭病毒性肝炎犬传染性肝炎绵羊黑疫（B型诺维氏梭菌）的传染性坏死性肝炎马血清性肝炎牛、羊的裂谷热及马传染性脑脊髓炎、急性马传染性贫血等。人病毒性肝炎马圆形线虫的幼虫侵入肝脏，早期肝坏死，后期砂粒肝猪囊尾蚴、棘球蚴，兔球虫，牛羊肝片吸虫等侵入肝脏，引起肝坏死。钩端螺旋体病、弓形虫病和嗜血
3、支原体病等引起的严重肝病变。,2.中毒性因素,各种原因引起的内源性或外源性中毒，均可引起肝实质细胞损害。如霉败饲料、毒草、化学农药和驱虫药（包括四氯化碳、磷、砷、锑剂等），均可引起肝细胞变性和坏死。,3.血液循环障碍,如慢性肝淤血、慢性心功能不全时，由于肝脏有效循环血量减少和缺氧，肝细胞发生变性坏死以及间质增生，以致形成肝硬变。,4.胆道阻塞,长期胆道阻塞可引起肝细胞变性坏死，继发纤维组织增生和肝功能障碍。如胆道结石、肿瘤、胆道寄生虫（如牛、羊肝片吸虫、猪蛔虫）寄生等。,5.营养性因素,某些营养物质缺乏，可引起肝脏病变。如饲料中缺乏胱氨酸、硒、维生素E时，肝脏常发生急性灶性坏死。 饲料中缺乏胆
4、碱、蛋氨酸、胰抗脂肝因子等物质时，脂肪在肝内磷酸化形成磷脂发生障碍，脂肪从肝脏移出受阻，致使脂肪在肝内蓄积（脂肪肝），进而可继发结缔组织增生和肝硬变。,6.肿瘤,肝脏原发性或继发性肿瘤，当其发展到一定程度时，则可引起肝功能不全。,7.免疫性因素,原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎。 肝细胞自分泌和旁分泌很多炎症性细胞因子，激活T细胞。,8.遗传,肝脏豆状核变性和原发性血色病。,二.肝功能不全的分类,急性肝功能不全,LOREM,慢性肝功能不全,LOREM,按病情经过肝功能不全分为急性和慢性两种,急性肝功能不全,病情凶险,发病后12-24小时发生明显黄疸。2-4天由嗜睡进入昏迷状态，并有明显出血倾
5、向。,由于此型起病急剧，故又称为爆发性肝功能衰竭。,常见于爆发性病毒性肝炎，扑热息痛中毒，氟烷麻醉中毒，妊娠期急性脂肪肝等。,慢性肝功能不全,TEXT,1,TEXT,2,TEXT,3,TEXT,4,进展缓慢，病情病程较长。,往往在某些诱因（如感染、消化道出血、电解质和酸碱平衡障碍、氮质血症、镇静剂和麻醉剂使用等）作用下，病情突然加剧，进而发生昏迷。,多见于肝硬化的代偿期和部分肝癌的晚期。,三.肝功能不全时机体代谢及功能改变,LOREM,胆汁分泌及排泄功能改变,物质代谢改变,免疫功能异常,屏障解毒及防御功能改变,凝血和纤维蛋白溶解障碍,LOREM,LOREM,LOREM,LOREM,LOREM,
6、肝脏通过糖原合成和分解及糖异生等作用，使肝糖原和血糖之间保持动态平衡，血糖维持在一定水平。肝功能不全时，糖原合成、糖异生及糖原贮存量均减少，故空腹时血糖含量降低。肝功能不全时，由于肝脏从乳酸、蛋白质、脂类等合成糖原过程发生障碍，血内乳酸、脂类含量皆增高。当血糖过低时，脑组织能量供应不足，出现昏迷。,（一）物质代谢改变,1.糖代谢,免疫球蛋白外，其他蛋白均由肝细胞的粗面内质网合成，其中包括白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原、-及-球蛋白大部分、一部分凝血因子（V、IX、X）以及某些载体蛋白等。肝功能不全时，血浆中白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及有关凝血因子等含量减少。除营养不良、代谢亢进和蛋白质丧失性疾
7、病（如肾病、烧伤等）外，血浆白蛋白减少是肝功能不全的一个特征。肝脏功能不全时，由于氨基酸脱氨过程障碍，相应氨基酸在血及尿内含量增高，呈现氨基酸血症或尿症。 尿素合成发生障碍，尿素在血及尿中含量减少，而血氨含量增高。血氨增高是引起肝性脑病的一个重要因素。,2、蛋白质代谢改变,3、脂质代谢障碍,肝功能不全时，大量贮脂被动用，出现脂血症。酮体生成增多，以致超过肝外组织对酮体的利用率，故可出现酮血症或酮尿。肝功能不全伴有抗脂肝因子（胆碱、蛋氨酸等）缺乏或不足时，脂肪在肝内形成磷脂发生障碍，促使脂肪在肝内积聚，形成脂肪肝。肝脏功能障碍时，胆固醇合成及其酯化均呈现不同程度的减弱，但胆固醇酯化障碍程度比较显
8、著，因此，血液中酯型胆固醇含量明显减少，胆固醇酯总胆固醇值降低。而在胆道阻塞（不伴有肝细胞损害）时，由于胆固醇由胆汁排出受阻，血浆中胆固醇总量升高（高胆固醇血症）。,4、酶活性的改变,第一类是细胞酶，主要存在于肝细胞内，正常时他们在血中活性不高，当肝细胞损害时相关酶活性升高。 如血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、精氨酸酶、谷氨酸脱氢酶、山梨醇脱氢酶、鸟氨酸氨甲酰基转移酶。,第二类是由肝细胞合成并分泌到血中，正常时它们在血中的活性较高，而肝细胞损害时这类酶生成减少。 凝血酶原、胆碱酯酶等。第三类与胆汁排泌有关的酶，胆道阻塞时，活性增高。 碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶、5-核苷酸酶。,5、维生
9、素代谢改变,脂溶性维生素吸收障碍 ；维生素A、K、B1和维生素 B12 等贮存、转化或利用发生障碍。,6、激素代谢改变,肾上腺糖皮质激素和雌激素等在肝脏中灭活。肝功能不全时，可导致肾上腺皮质功能低下 、水肿和雌激素含量增多，并可引起相应的功能改变。,7、水盐代谢改变,低钾血症：醛固酮产生增多，灭活减少。低钠血症：ADH产生增多，灭活减少；体内原有钠、水潴留。,33,肝性水肿发生机理,肝硬变,肝结构破坏、大量结缔组织增生,肝功能减退,肝、门静脉回流受阻,白蛋白合成,肝灭活机能,肝、肠淋巴液生成，回流障碍,血浆胶体渗透压,醛固酮 ADH,水钠潴留,水钠重吸收,腹水,有效循环血量,醛固酮 ADH,（
10、二）胆汁分泌及排泄功能改变,（三）屏障解毒及防御功能改变,肝脏以葡萄糖醛酸（来自糖原）或氨基酸结合方式进行解毒的能力与肝内糖原或氨基酸的贮量有关。肝脏功能不全时，由于糖原减少或生物转化能力减弱，肝脏的解毒能力降低。,（四）凝血与纤维蛋白溶解障碍,出血：凝血因子合成减少，消耗增多，抗凝血物质增多，血液中抗纤溶酶减少，血小板量与功能异常（脾脏肿大）。,（五）免疫功能异常,在肝脏严重损害时，枯否氏细胞功能受到抑制，可使肝脏的防御功能和机体的抵抗力明显降低，易感染和中毒。肠源性内毒素血症：严重肝病、肝硬化时，门脉高压，出现肝内外侧支循环短路，通过肝窦隙的血流量急剧减少，导致部分血液未接触枯否氏细胞，肠
11、道的内毒素，不能被清除；枯否氏细胞功能受到抑制，可使内毒素入血；肠粘膜屏障功能障碍，内毒素吸收入血增多；由于肠壁水肿，肠道的内毒素流入腹腔。,四.肝功能不全对其他器官系统的影响,（）肝功能不全对肾脏功能的影响 肝功能不全时，常常伴有肾脏功能障碍，如肾的清除能力降低，出现氮质血症，尿量减少等；反之，肾功能不全时，也常影响肝脏的功能呈现一定的障碍，一般称此为“肝肾”综合征 (hepatorenal syndrome, HRS) 。,LOREM,致病因子同时作用于肝和肾，引起相应的功能改变；,LOREM,致病因子主要作用于肝脏，引起肝组织损害，其病理产物经肾排出时使肾脏受损，从而引起其功能改变；,L
12、OREM,致病因子主要引起肾脏功能障碍，由于有毒或代谢产物由肾排出受阻，潴留在体内，致使肝脏受损等。,“肝肾”综合征的发生机制，可能为：,（二）肝功能不全对脾脏功能的影响,肝功能不全时，常常伴有脾脏的某些变化，如肝硬变时常见有脾脏的巨噬细胞系统活动增强等变化，临床上称此为“肝脾”综合征。,（三）肝功能不全对胃肠功能的影响,01,肝病时胆汁的分泌或排出减少，可影响肠内容物，尤其是脂类和脂类有关的物质；,02,蛋白质合成减少，消化酶的活性降低，可影响食物在肠内的消化；,03,伴有门脉高压时，胃肠道黏膜淤血或水肿，可影响消化液的分泌和食物的消化吸收。,04,由于消化功能障碍，加重肝功能不全,（四）肝
13、功能不全对心血管系统的影响,心动缓慢或血压下降、血管扩张、心肌收缩力减弱：胆酸盐或其他物质对迷走神经中枢及心肌传导系统的毒性作用；水盐代谢障碍；VB1缺乏；出血；血糖下降；内毒素血症。,（五）肝功能不全对造血系统的影响,贫血：肝功能不全时，由于消化吸收障碍使体内造血物质如维生素、铁等不足，以及肝病时红细胞生成素原合成减少，或者肝病时伴有脾功能亢进使红细胞破坏增多 。出血 ：凝血因子合成减少，血液凝固性降低。,（六）肝功能不全对神经系统的影响,肝脏发生严重功能障碍时，可引起肝性脑病（见肝性脑病）。,五.肝性脑病,肝性脑病（hepatic encephalopathy）是一种“肝脑”综合征，是继发
14、于严重肝病的以意识障碍为主要表现的神经、精神综合征。 一是肝功能不全；二是有毒物质的作用。 “氨中毒”学说、“假性神经介质”学说、“血浆氨基酸失衡”学说、“-氨基丁酸”学说等。,肝性脑病,肝性脑病（hepatic encephalopathy）是一种“肝脑”综合征，是继发于严重肝病的以意识障碍为主要表现的神经、精神综合征。 肝功能不全和有毒物质的作用 。 “氨中毒”学说、“假性神经介质”学说、“血浆氨基酸失衡”学说、“-氨基丁酸”学说等。,（）“氨中毒学说,血NH3增高，脑内谷氨酸和乙酰胆碱减少，谷氨酰胺增多： 干扰脑能量代谢； NH3还可刺激大脑边缘系统。,（二）“假性神经介质学说,“假性神
15、经介质”苯乙醇胺和对羟苯乙醇胺增多：竞争性地取代中枢及外周的儿茶酚胺神经元的正常神经介质（多巴胺及去甲肾上腺素）。致使脑组织的有关神经细胞以及交感神经功能失常，从而导致肝性脑病的发生。,（三）“氨基酸失衡”学说,血浆中芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸）含量增高，而支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）含量降低 。 谷氨酸和天门冬氨酸是兴奋性介质，而甘氨酸、GABA、5-羟色氨及谷氨酰胺是抑制性介质。此外，有学者认为：酪氨酸、丙氨酸、苯丙氨酸也是抑制性介质。由此可见，肝性脑病的发病机制和神经介质浓度的改变和相互平衡的破坏密切相关。,“低脂酸中毒”说：低级脂肪酸（指含有412碳原子的脂肪酸）含量增多，这些低脂酸具有麻醉作用；对氧化磷酸化有解偶联作用，使ATP生成减少，从而影响脑的功能。 肝功能不全时，血糖含量降低，可引起低血糖性脑病。 “酚中毒”说 ：肝性脑病时血中酚含量增多，酚是一种致昏迷物质。 此外，“肝肾”综合征时，肾功能不全引起的水、盐代谢障碍、酸碱平衡障碍及尿素等有毒物质的排泄障碍等，均可促进或加重肝性脑病的发生。,谢,谢,观看,
