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1、卒中后常见情绪障碍的 诊治与康复,宋鲁平 神经康复科 中国康复研究中心,主要内容脑卒中后抑郁和焦虑的诊治 合理情绪行为疗法(REBT)的原理及应用,卒中后抑郁和焦虑的概念,定义:脑卒中发作后出现的抑郁和焦虑 是卒中后最常见、最严重的情感障碍 是对躯体功能障碍的异常的负性情绪反应 卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD) 情绪悲伤低落;兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻 卒中后焦虑(post-stroke anxiety ,PSA) 恐惧、紧张;坐卧不安、心神不宁,卒中后抑郁和焦虑,危害性: 严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复 增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率 积
2、极防治的必要性 早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率,促进康复,降低费用,能改善生存质量。,发病率,卒中后抑郁障碍:20%79%不等, 多在40%60%左右 多发生于急性期,3个月内发病率25% 半数在卒中6个月左右发病抑郁高峰期 脑卒中2年内抑郁高危期,应随访2年以上 卒中后焦虑障碍:急性期广泛性焦虑障碍21%28% 为普通人群510倍,临床特点,卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍 表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面 常见但由于神经功能的缺失,临床观察和诊断困难易被医师及家属忽视约, 75%被漏诊,临床表现,三大核心症状 (1)焦
3、虑易激惹:终日担心自己或家人将遭遇不幸,以致捶胸顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。 (2)躯体症状化:头痛头晕、全身酸痛、乏力、胸闷、气短、恶心、呕吐等,经反复检查均无器质性疾病征象。 (3)认知功能障碍:常伴思维能力明显下降,注意力、记忆力减退,严重时甚至出现抑郁性假性痴呆。,临床表现,轻度抑郁:症状类似神经性抑郁 表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤怒等 重度抑郁:症状类似内源性抑郁 除了上述轻度抑郁症状外, 常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困难、濒死或绝望及自杀意念等,临床表现,心境和情感障碍 悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝,动机
4、降低,兴趣和(或)快乐丧失,情感缺乏,空虚感,情感淡漠,焦虑,紧张,易激惹,沮丧感,愤怒。 思维认知障碍 注意力下降,犹豫不觉或踌躇,丧失自信或自尊,无价值感,无理由的自责,或不恰当的罪恶感,无助,悲观,无望,想死和自杀观念。,临床表现,精神运动活动异常 迟滞:身体活动缓慢, 木僵:面部表情贫乏或缺乏表情,人际交往差或缺乏 激越:不安,烦躁,目的失控的行为过多 躯体表现 基础代谢功能的改变:失眠和(或)睡眠过多,食欲和体重的降低或者增高,性欲下降。 精力的改变:疲劳,衰弱,缺乏活力。 身体感觉:疼痛,寒冷感,肢体沉重,其它任何含糊、不能区别的感觉。 内脏沉重:胃肠道主诉,心血管主诉,其他部位不
5、适的含糊主诉。,诊断和评估方法,卒中后抑郁特点:易动感情、无负罪感,自杀者少 抑郁和焦虑通用量表: Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具 BDI(贝克抑郁问卷):一种筛查工具,靠正式的精神科医生来识别。Hamilton (汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常用的评定量表,对严重程度进行评定,分自评和他评量表。 卒中后抑郁专用量表 老年抑郁症量表( GDS ):适用于对老年人筛选 卒中后抑郁的多模式诊断方法(MMADD),鉴别诊断,与抑郁焦虑神经症鉴别 1、心理障碍出现的时间: 卒中发生是明显的时间界限点 虽然卒中前可能就有心理障碍,但要把握的是目前的临床症状是卒中后出现的 2、心理障碍
6、是否可以通过脑损失部位来解释 是脑损失部位所致的症状之一 还是患者对病变的情绪反应,鉴别诊断,与真性痴呆(AD or VD)鉴别: 病程 真性痴呆早期呈缓慢起病 抑郁障碍的假性痴呆倾向于进展迅速 回答问题的积极性 真性痴呆患者积极尝试简单筛查 抑郁症患者对评价冷漠,不尝试回答问题,治 疗 方 式,分为四方面: 1、躯体治疗:针对脑卒中原发病进行治疗 2、心理治疗:抑郁焦虑早期和恢复期 3、药物治疗:有抑郁症状,及时服药,可使80好转 4、其他特殊治疗:电惊厥、高压氧疗、运动治疗、艺术治疗和音乐治疗等。,治 疗 原 则,每种治疗各有利弊,心理治疗与药物治疗同时应用有效 卒中三周后出现的明显精神运
7、动性抑郁障碍,早期药物治疗非常必要,足量足程,但应尽可能减少不合理用药。 早期给予心理疏导和心理治疗,增加患者对现实生活的适应性,减少心理应激期抗抑郁药物, 尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍,药物治疗,首先药物新型选择性五羟色胺重摄取抑制剂(SSRIs) 五朵金花:氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特、乐友)、舍曲林(郁乐复)、西酞普兰(喜普妙)和氟伏沙明(兰释) 新型:度洛西汀(欣百达)、文拉法辛 特点:疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应极少 具受体选择性,副作用少,轻微、短暂,易耐受 无抗胆碱能效应,对老年人和心血管患者特别有益 1天1次的服药方式,依从性好。 与短效抗抑郁焦虑药物结合:
8、罗拉和阿普唑仑 中药辨证治疗:乌灵胶囊、柏子养心、舒肝解郁,心理治疗及其实现过程,心理治疗实质上是治疗家对病人施加良性社会影响的过程。 主要通过三个基本过程实现: 依从病人遵从治疗者的意愿,按照治疗者的要求进行治疗活动; 内化病人将新的思想观念纳入自己的价值体系; 求同改变自己的信念、态度和行为,使之更接近于治疗者同病人共同制定的疗效指标。,心理治疗的流派,国内外心理疗法有数百种,可分六大类型或流派: 基于精神分析的心理治疗 较注重挖掘问题的深层根源,强调领悟的作用。 基于学习理论的行为治疗 着重于症状或问题行为的矫正,而较少关注认知、动机、情感和思想活动在行为中的作用。 基于存在主义现象学人
9、本主义理论的心理治疗 又称为“经验主义的心理治疗”。强调以人为中心的疗法,心理治疗的流派,基于认知理论的认知治疗 强调不合理的信念和态度的作用,通过改变歪曲信念治疗心理障碍。 艾里斯的“理性情绪疗法”、贝克的“认知疗法”以及麦生保的“自我指导训练” 等基于暗示和自我暗示的心理治疗: 暗示疗法、催眠疗法、瑜珈、禅宗、气功。集体心理治疗: 产生于20年代,二战期间获得巨大发展与成功。在形式上有别于个别心理治疗,而且还有其独特的理论基础,包括集体动力学理论、社会心理学。集体心理治疗又可分为精神分析集体治疗、行为集体治疗及交朋友小组等。,合理情绪行为疗法(REBT)简介,REBT(rational-e
10、motivebehavior therapy) 美国临床心理学家, 理性治疗法之父 艾尔伯特埃里斯(Albert Ellis) 20世纪50年代提出的人格理论及心理治疗方法 REBT的基本假设:情绪源于信念、评价、解释以及对生活情境的反应 “人不是为事情困扰着,而是被对这件事的看法困扰着。” 理论基础是A-B-C模型:强调非理性观念对情绪所起的作用 用来理解人格和促成人格的改变。,REBT的基本理论ABC理论,ABC理论基于埃里斯的人性观 (1)人生来具有理性与非理性的特质, 有理性思考的潜能,也有非理性思考的倾向。 当按照理性去思维、去行动的时候 体会到愉快,富有竞争精神,卓有成效。 (2)
11、情绪是伴随人们的思维而产生的,情绪困扰源自于本身的非理性思考,而非外在世界的某事件。 运用理性思考积极正向情绪好行为; 运用非理性思考消极负向情绪不好行为,REBT的基本理论ABC理论,(3)人具有生物学和社会学倾向性 任何人都具有或多或少的不合理思维与信念。 人单凭思考及想象即可形成观念或信念: 理性的思考方式会形成“理性信念”; 非理性思考方式会形成“非理性观念”。 (4)人是有语言的动物,思维借助于语言而进行 不断地用内化语言重复某种不合理的信念 将导致无法排解的情绪困扰 (5)情绪困扰的持续是由于那些内化语言持续的结果 人们同时也具有改变思维,调解情绪及行为的天赋能力。,ABC理论的基
12、本观点,在ABC理论中 A是指激发事件(Activating events) B是指遇到激发事件之后相应而生的信念(Beliefs) 即对这一事件的看法、解释和评价 C是特定情景下个体的情绪及行为的结果(Consequence) 通常认为:情绪行为反应C由激发事件A直接引起即A引起了C,ABC理论的基本观点,A-B-C理论则认为 对诱发事件(A),所持有的不合理的信念(hB),是导致情绪和行为问题等结果(C)的主要原因。 即B引起了C由不合理的B引起情绪困扰和行为后果C 如果激发事件A是愉快的,结果C一般是无害的。 如果激发事件A是不愉快的,非理性观念系统B就会出现。 情绪困扰的ABC理论:即
13、当人们遭遇逆境(A)而又不安的结果(C),大部分原因是由于他们的信念系统(B)与逆境相互作用导致功能丧失的结果:AB=C。,ABC理论的基本观点,例如:王、李两人逛街时迎面碰到领导, 没与他们招呼,径直走过去了 小王想: “他可能正想别的事,没有注意到我们。 即使看到我们而没理睬,也可能有特殊原因。” 小李则想:“是不是上次顶撞了他一句,他故意不理我, 下一步就要故意找我的岔子了。” 两种不同的想法会导致两种不同的情绪和行为反应 小王觉得无所谓,该干什么仍继续干自己的工作 小李忧心忡忡,以至无法冷静下来干自己的工作,ABC理论的基本观点,从例子中可看出:人的情绪及行为反应 与人们对事物的想法、
14、看法有直接关系。 这些想法和看法背后,有着人们对一类事物 的共同看法,这就是信念。 这两个人的信念,小王在合理情绪疗法中称之为合理的信念,而小李则被称之为不合理的信念。 合理的信念适当、适度的情绪和行为反应; 不合理的信念不适当的情绪和行为反应。 当人们坚持某些不合理的信念,长期处于不良的情绪状态之中时,最终将导致情绪障碍的产生。,自我挫败的非理性概念,我“必须”得到生活中所有重要人物的爱或认可 我“必须”完整并完美地执行重要任务 因为我非常希望别人能体贴及公平地待我, 所以他们绝对要这么做 如果得不到我所要的,那会很糟糕,而且我会无法忍受。 非理性的性质来于要求这个世界必须如何 情绪的困扰(
15、不同于悲伤和懊悔)是非理性思考的产物 大多数人不断被上述内化的自我挫败信念困扰 因此,难以持续地保持心理健康,非理性观念的特征,韦斯勒归纳出非理性观念的三个特征: 1、绝对化要求是人类悲剧的核心 以自己的意愿出发 对某一事物认定会发生或不会发生的信念 通常与 “必须”,“应该”这类字眼连在一起 比如:“我必须获得成功”,“别人必须很好对待我”,“生活应该是很容易的”等等。 怀有这样信念的人极易陷入情绪困扰中 因为客观事物的发生、发展都有其规律,是不以人的意志为转移的。,非理性观念的特征,就某人来说: 不可能每件事都成功 周围人和事物也不以他的意志为转移 当某些事物的发生与其绝对化要求相悖时 就
16、受不了,难以接受、难以适应并陷入情绪困扰 REBT目的: 帮助改变这种极端的思维方式 认识其绝对化要求的不合理、不现实之处 帮助学会以合理的方法去看待自己和周围的人与 以减少他们陷入情绪障碍的可能性。,非理性观念的特征,2、过分概括化 是以偏概全、以一概十的不合理思维方式 就像以封面判定书的内容好坏一样不合逻辑 一方面人们对其自身的评价不合理 认为失败就是极坏的结果,往往会认为自己“一无是处”、“一钱不值”、是“废物”等。 以自己做错的某件事或某些事的结果来评价自己整个人、评价自己作为人的价值, 其结果常常会导致自责自罪、自卑自弃的心理及焦虑和抑郁情绪的产生。,非理性观念的特征,另一方面是对他人的评价不合理 即别人稍有差错就认为很坏、一无是处等, 导致一味地责备他人,产生敌意和愤怒等情绪。 埃里斯认为 以一件事的成败来评价整个人理智上的法西斯主义 REBT所强调的要点之一 世界上,没有一个人完美无缺 每个人都应接受“自己和他人会犯错误”的可能性 人的价值就在于他具有人性,不要去评价整体的人 应代之以评价人的具体行为、行动和表现,