鼻咽癌诊疗规范1

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1、33 鼻咽癌的诊疗规范鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。 鼻咽癌的发 病因素至今尚未完全明确，可能与EB 病毒感染，遗传因素，进食腌制食物和居 住受污染空气的环境等有关。 鼻咽腔解剖虽较为简单， 但鼻咽邻近的结构较为复 杂和重要。鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。由后 鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4cm，垂直径 4cm，前后径 2cm。鼻 咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。我国的病理 组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占8590，高分化鳞癌（角化 型鳞癌）占 5，未分化癌占5，其他类型的癌占5左右，包括腺癌、

2、腺样 囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。WHO 分 为三型： I 型为角化型鳞状细胞癌；II 型为非角化型鳞状细胞癌； III 型为低分化 癌或未分化癌。鼻咽癌最常见颈淋巴结转移。 远处转移部位的发生部位依次为骨、 肝和肺等。 【临床表现】 鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的EB 病毒血清学的普查， 怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。鼻咽癌的临床 表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿 块和颅神经受累产生相应症状和体征。 1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。 2、颈部肿块

3、：颈淋巴结转移率高达60%86%， 其中以上颈淋巴结转移最多， 双颈淋巴结转移也达30%50%。 3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现： （1） 口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不畅，张口可见肿物或黏膜下隆起。 （2） 鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。 （3） 眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。 （4） 颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区 隆起。 （5） 鼻咽肿瘤局部继发感染： 可有脓血涕、 臭味、头疼、出血发热等、 （6） 副鼻窦，颅底骨和颅内侵犯：主要是以头痛和12 对脑神经受累 相应部位神经麻痹为临床表现。 【诊断要点】 1、症状：部分早期病

4、人可以没有任何症状和体症。大部分病人可以出现涕 血、头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力下降和面麻或咽喉不适。 2、体症：鼻咽肿物，颈部肿块和脑神经受侵的临床表现。 3、辅助检查 （1） 鼻咽活检：有鼻咽出血倾向和高血压的病人要慎重进行。 a. 间接鼻咽镜活检：通过间接鼻咽镜直接看到鼻咽肿物的部位后， 可以经口或鼻腔直接钳取肿物活检。 b. 直接鼻咽纤维镜活检：有条件的单位可以用直接鼻咽纤维镜活 检，这种方法可以直接看到肿瘤部位进行活检，活检部位准确、44 c.可靠。尤其对张口困难及咽反射敏感病人的活检更方便。但活检 所取得的组织较少。 d. 鼻咽细针穿刺：有些黏膜下肿瘤的患者可通过此方法获得病理诊

5、断 （2） EB 病毒血清学检查： EB 病毒壳抗原（ VCA ）滴度 1：10；EB 病毒早期抗原（EA） 滴度 1： 5； EB 病毒脱氧核糖核酸酶 （DNA 酶）滴度 25等，有助于帮助诊断。 （3） CT 扫描：对了解鼻咽癌的侵犯范围和对周围结构的侵犯情况比 临床检查更有优越性，尤其对咽旁、颅底和颅内侵犯。增强扫描 对颈动脉鞘区肿瘤侵犯， 海绵窦侵犯和颈淋巴结转移的诊断更有 帮助。检查的部位应包括颅底、鼻咽和颈部。 （4） MRI 扫描：首选 MRI 扫描检查。应用 T1WI、T2WI 和 Gd-DTPA 增强后 T1WI 序列进行横断、矢状和冠状面的扫描，对诊断鼻咽 癌的粘膜下浸润，

6、 以及对腭帆提、 张肌，咽旁间隙， 咽颅底筋膜， 颅底骨质和颅内的侵犯程度了解更清楚。鼻咽肿瘤的MRI 信号 强度均匀。肿瘤的 T1WI 信号强度较肌肉低， T2WI 呈偏高信号， Gd-DTPA 增强后有明显强化。 肿瘤侵犯骨髓腔 T1WI 信号强度明 显减低。 （5） 其他辅助检查包括肝脾、 腹部肿块超声波检查， 胸片，肝肾功能、 血常规等。视情况行骨扫描检查及PET 检查。 【鼻咽癌的分期 】 鼻咽癌分期的目的是为了对肿瘤侵犯范围程度有统一的划分;有利于治疗方 案的选择 ;能较好地预测预后;评价肿瘤治疗效果; 作为主要的分层因素;有利于 各肿瘤中心的信息交流和比较。 92 分期如下 :

7、T-原发肿瘤 T1 局限于鼻咽腔内 T2 局部侵润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、椎前软组织，颈动脉鞘区部 分侵犯； T3 颈动脉鞘区肿瘤完全占据、颅底、翼突区、翼腭窝、单一前组或后组颅神 经侵犯； T4 前后组颅神经同时受侵、副鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦、直接侵犯第一、 二颈椎。 N-颈淋巴结 N0 未扪及肿大淋巴结 N1 上颈淋巴结直径 7厘米 M-远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期 I T1N0M0 II T2N0M0，T0-2N1M0 55 III T3N0-2M0，T0-3N2M0 IVa T4N0-3M0，T0-4N3M0 IVb 任何 T、任何 N、M1 2002

8、 UICC分期 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于鼻咽腔内 T2 肿瘤侵犯鼻腔和 /或口咽 T2a 无咽旁间隙侵犯 T2b 有咽旁间隙侵犯 T3 肿瘤侵犯颅底骨质和 /或副鼻窦 T4 肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、颞下窝、眼眶 N0 无颈淋巴结转移 N1 单颈淋巴结转移，或直径6cm, 位于锁骨上窝以上部位 N2 双颈淋巴结转移，或直径6cm, 位于锁骨上窝以上部位 N3 颈淋巴结转移(a)直径 6cm (b)锁骨上窝转移 MX 远处转移不能评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 I期T1N0M0 期A T2aN0M0 期B T1N1M0 T2aN1M0 T2b N0-1M0 期TlN2M0 T

9、2a-2bN2M0 T3 N 0-2M0 期A T4N0-2M0 期B 任何T N3 M0 期C 任何T，任何 N，M1 【治疗方案及原则】 1、综合治疗的原则 鼻咽癌治疗的目的是有效提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率，减少局 部肿瘤的复发率和降低远处转移率，并提高患者的生存质量。 围绕这个目的， 其 综合治疗的原则是以放射治疗为主，辅以化学治疗， 手术治疗。 临床可以根据初 治或复发鼻咽癌不同的TNM 分期选用不同的综合治疗方法。鼻咽癌的首次治疗 应首选放射治疗， 一般来讲， 单纯的放射治疗可以治愈鼻咽癌，其 5 年生存率达 到 5070。即使是复发性鼻咽癌， 经过合理的再程治疗， 也可以

10、达到 1020 的 5 年生存率。 （1） 初治鼻咽癌：指初次确诊鼻咽癌首次进行治疗的病例。 早期鼻咽癌（ I/II 期）单纯放射治疗，包括外照射或外照射加腔内后 装治疗。 中、晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗，包括同期放化疗、 诱导 化疗或辅助化疗。 有远处转移的病例，应采用化疗为主辅以放射治疗。 （2） 复发鼻咽癌：指鼻咽癌放射治疗治愈后，经过半年以上复发的病例。 放射治疗后 1 年以内鼻咽复发者，尽量不采用再程常规外照射放疗。78 可以选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗。 放射治疗后颈淋巴结复发者， 建议手术治疗，不能手术者可采用化疗。 放射治疗后 1 年以上鼻咽和 /或颈淋巴结复

11、发者，可做第二程根治性 放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射近距离照射。 复发鼻咽癌再程放射治疗时， 只照射复发部位， 一般不作区域淋巴引 流区的预防照射。 对于已经出现脑、 脊髓放射性损伤的病例， 不主张再程常规外照射放 疗，应采用化疗。鼻咽癌放射治疗一、放射源： （一）鼻咽照射：60CO线或直线加速器 68MV 高能 X 线。（二）颈淋巴结照射：60CO线或直线加速器 68MV 高能 X 线以及612Mev 的电子线、 180210KV 深部 X 线。 （三）近距离照射：高剂量率的192铱(192Ir)等。 二、照射靶区与范围： （一）鼻咽原发灶区： 原发灶区是指临床检查及CT/MRI/

12、PET等影像学所 见的鼻咽肿瘤区域。 （二）鼻咽亚临床灶区： 指鼻咽癌可能扩展、 侵犯的区域如颅底、 鼻腔、 上颌窦后 1/3 、后组筛窦、蝶窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区和口咽。（三）颈淋巴结转移灶区： 指临床检查和 / 或影像学观察到的颈部肿大淋 巴结所在区域。（四）颈淋巴引流区：指临床检查和影像学均未见颈部肿大淋巴结的所 在区域。临床根据病人颈部中段皮肤的横纹线或环甲膜水平分为 上颈和下颈淋巴引流区。 三、照射剂量、时间和分割方法： （一）鼻咽原发灶： 6676Gy/67.5 周 （二）颈淋巴结转移灶： 6070Gy/67 周 （三）颈淋巴结阴性及预防照射区域：5056Gy/55.5 周 （四

13、）分割照射方法： 1、常规分割： 1.92Gy/次，每天一次，每周五天照射。 2、非常规分割： 非常规分割放射治疗鼻咽癌的方法有很多种类和变 化，有超分割，加速超分割等，临床可以根据病情选择使用。四、常规外照射方法： 鼻咽癌常规外照射的方法，采用仰卧位等中心照射技术治疗。 （一）仰卧位等中心照射技术 1、等中心定位：在模拟机下进行体位固定和确定照射靶区。 2、采用 MLC 或低熔点铅制作不规则野的铅模挡块。 3、放射治疗时的体位应与等中心模拟定位时的体位一致。 4、照射野的设置与照射方法：78 （1） 颈淋巴结阴性的病例第一段面颈联合野3640Gy 后，第 二段改为耳前野 +辅助野上半颈前野（

14、切线野）照射至 总量。 （2） 颈淋巴结阳性的病例第一段面颈联合野3640Gy 后，第 二段改为耳前野 +辅助野全颈前野（切线野）照射至总 量。 （3） 对口咽侵犯较大，第一段面颈联合野3640Gy 后，口咽 肿瘤仍未消退者，第二段仍用小面颈联合野照射至总量， 但后界必须避开脊髓， 颈后区用电子线照射。 下颈区用前 野（切线野）照射。 （4） 对于鼻腔、颅底和颈动脉鞘区受侵犯者， 可分别辅助选用 鼻前野、颅底野和耳后野。 5、常用照射野的设计： （1） 面颈联合野： 应包括前面叙述的鼻咽原发灶区、鼻咽亚临 床灶区和上半颈区的范围。 （2） 耳前野：应包括前面叙述的鼻咽原发灶区、鼻咽亚临床灶 区

15、。 （3） 颈前分割野： 上界与不规则耳前野衔接， 上半颈预防照射 时照射上半颈区；全颈照射时，下界要包括锁骨上区。 （4） 鼻前野：上界可包括筛窦， 下界包括鼻腔， 两侧界包括咽 旁间隙。 设计照射野时，注意双侧眼睛要设置铅挡块保护。 （5） 耳后野（咽旁野）：应包括颈动脉鞘区，颈动脉管，岩尖 和斜坡。设计照射野时， 注意避免脑干和上颈段脊髓受过 量照射。 （6） 颅底野：可包括鼻咽顶壁，筛窦后组，蝶窦，海绵窦和斜 坡。五、近距离照射技术与方法 由于近距离放射治疗（后装治疗）空间剂量分布的不均匀性，即照射剂 量衰减梯度大的特点，其治疗范围具有一定的局限性，因而只能治疗比较小 且表浅的肿瘤，作

16、为外照射的补充治疗手段。 （一）适应证： 1、早期鼻咽腔内局限病灶。 2、常规外照射放疗后鼻咽腔内有残留。 3、放疗后鼻咽腔内复发。 （二）治疗技术与方法： 1、剂量与分割方法 每次 810Gy，每周 1 次。 配合外照射的后装放疗，总量1525Gy。 2、外照射与后装治疗的配合 早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射55-60Gy 后，加后装治疗 1020 Gy。 常规外照射 6670Gy后，鼻咽局限残留病灶者，加后装78 治疗 1015Gy 。 常规外照射放疗后鼻咽局部复发的病例，再程外照射 5054Gy后，加后装治疗 20Gy 。 六、立体定向放射治疗：目前在国内、外作为鼻咽癌治疗后残留或复发病灶 的辅助治疗。 七、三维适形放射治疗与调强放射治疗：这一新技术目前在国内、外已经使 用，且调强放射治疗能提高鼻咽癌的生存率，降低正常组织的并发症。 该技术精度要求高，根据CT 扫描的图像勾画肿瘤靶区，进行三维图像