鼻出血住院病历

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1、XX 院住院病历科室:内科姓名:XXX性别:女床号: 7床住院号入 院 记 录: 姓名:王成珍籍贯:中国性别:女婚 姻 状 况:已婚 年龄: 59 岁入 院 时 间: 2012年03月15日20时 30分 民族:汉族记 录 时 间: 2012年03月15日20时 30分 陈 述 者:本人职业:务农 可靠程度:可靠单 位或住址: XX主诉: 右侧鼻出血半小时。现病史 : 患者不明原因开始右侧鼻腔流血,血液呈鲜红色,出血较多,在家中自行填塞,半小时小时后拔出,但又出血不止,患者无发热,意识障碍,肢体功能障碍等,到村卫生站治疗, 村卫生站医生建议转我院治疗,于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神

2、萎食欲差,二便可,体重无明显变化。 既往史 :平常体质一般, 有胃炎多年、 腰椎骨质增生 1年,否认肝炎, 结核等传染病史,无手术,外伤史 ,无药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史 :生於本地,无外地长期居住史,无烟酒等不良嗜好,婚后爱人及子女体健。 家族史 :家中无遗传病史,无类似疾病史。体格检查T :37.5P:90次/分R: 21次 /分BP:145/85mmo/Hg 发育正常,营养中等,神清语晰,查体合作,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大, 头颅外观无畸形,瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏,鼻腔通畅,鼻甲不肥大,鼻中隔向右偏曲,外耳廓无畸形,无分泌物,口腔无脓肿,咽部无充

3、血,红肿,扁桃体无肿大,颈部无颈 阻,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,有中等量干湿啰音,哮鸣音,叩诊双肺呈轻音,心律齐,心音有力,叩诊心界无扩大,心尖搏动不弥散,各瓣膜区无杂音,腹软压痛,肝 脾肋下未扪及,肠鸣音不增强,双肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,脊柱叩痛,双下肢无水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。辅助检查 暂缺专科情况:双侧鼻腔通气畅,鼻甲不大,鼻中隔向右侧偏曲,右侧鼻腔又少许血性分泌物,鼻 中隔粘膜水肿充血糜烂,李斯区有一个明显出血点。触之易出血。诊疗计划: 内科护理常规大竹县人和乡卫生院住院病历科室:内科姓名:王成珍性别:女床号: 7床住院号一级护理 镇静

4、、止血维持电解质平衡1、右侧鼻出血 2、慢性胃炎3、腰椎骨质增生XX XXX 院住院病历科室:内科姓名:王成珍性别:女床号: 7床住院号首次病程记录2012年03月15日21时30分 患者王成珍,女 59 岁,家住野坪村1组,农民, “ 因右侧鼻出血1小时。入院 ” ,其归纳病史 特点如下:1.中年女性患者。 2.起病急、病程短。 3.表现为,患者不明原因开始右侧鼻腔流血,血液呈鲜红色,出血较多,在家中自行填塞, 半小时小时后拔出,但又出血不止,患者无发热,无意识障碍,无肢体功能障碍等,到村卫生 站治疗,村卫生站医生建议转我院治疗,于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食 欲差,二便可,

5、体重无明显变化。4.查体 :T :37.5P:90次/分R: 21次/分BP:145/85mmo/Hg 发育正常,营养中等,神清语晰,查体合作,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大, 头颅外观无畸形,瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏,鼻腔通畅,鼻甲不肥大,鼻中隔向左 侧偏曲,外耳廓无畸形,无分泌物,口腔无脓肿,咽部无充血,红肿,扁桃体无肿大,颈部无 颈阻,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,有中等量干湿啰音,哮鸣音,叩诊双肺呈 轻音,心律齐,心音有力,叩诊心界无扩大,心尖搏动不弥散,各瓣膜区无杂音,腹软压痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音不增强,双肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,脊

6、柱叩痛, 双下肢无水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。5.辅查 :暂缺 6.专科情况 :双侧鼻腔通气畅,鼻甲不大,鼻中隔向右侧偏曲,右侧鼻腔又少许血性分泌 物,鼻中隔粘膜水肿充血糜烂,李斯区有一个明显出血点。触之易出血。据上所诉入院诊断为:1.右侧鼻出血。其依据有:1)中年女性患者。2)起病急、病程短。 李斯区有一个明显出血点。 处理:给予镇静,止血,维持水电解质平衡,完善相关检查:三大常规,肝功、肾功、血脂、 血糖,电解质,抗O 类风湿,肺部B超,胸片,鼻骨正侧位片,心电图,胃肠电图,经颅多普 勒,以上诊断与治疗已告知患者及家属并表示理解。XX2012年03月17日09时00分XXXX

7、 查房记录今日彭祖铭院长查房详细询问病史及仔细查体后总结病史特点如下;1.中年男性患者。 2.起病急、病程短。XXX 院住院病历科室:内科姓名:王成珍性别:女床号: 7床住院号3. 表现为, 患者不明原因开始右侧鼻腔流血,血液呈鲜红色, 出血较多, 在家中自行填塞, 半小时小时后拔出,但又出血不止,患者无发热,意识障碍,肢体功能障碍等,到村卫生站治 疗,村卫生站医生建议转我院治疗,于是来我院住院治疗。发病病以来患者神清、神萎食欲差, 二便可,体重无明显变化。4.查体 :T :37.5P:90次/分R: 21次/分BP:145/85mmo/Hg 发育正常,营养中等,神清语晰,查体合作,皮肤巩膜无

8、黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅外观无畸形,瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏,鼻腔通畅,鼻甲不肥大,鼻中隔向左 侧偏曲,外耳廓无畸形,无分泌物,口腔无脓肿,咽部无充血,红肿,扁桃体无肿大,颈部无 颈阻,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,有中等量干湿啰音,哮鸣音,叩诊双肺呈 轻音,心律齐,心音有力,叩诊心界无扩大,心尖搏动不弥散,各瓣膜区无杂音,腹软压痛, 肝脾肋下未扪及,肠鸣音不增强,双肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,脊柱叩痛, 双下肢无水肿,神经系统生理反射存在,病理征未引出。5.辅查 :暂缺。 据上所诉入院诊断为:1.右侧鼻出血。其依据有:1)中年女性患者。2)起病急

9、、病程短。 李斯区有一个明显出血点。3) 处理 :给予镇静,止血,维持水电解质平衡, 以上医嘱已执行:XX2012年03月18日09时00分 今日查房,患者一般情况可,精神食欲欠佳,查体:T:37.4今日辅助检查结果已回,胸片: 双肺纹理增多增粗,腰椎正侧位片示:L2、L3、L4腰椎骨质增生变化、B超未见异常,心电图 示:窦性心律,径路多普列彩超示:脑血管硬化。给予氨甲环酸静滴,克林奥美拉唑治疗胃炎, 中频理疗腰椎,电针扎穴位,双侧鼻腔通气畅,鼻腔填塞物无脱落掉出,有少血渗液无渗血流 出,自诉头闷胀感不适,食欲不佳,未诉其他不适,继续观察病情,给予抗炎对症支持治疗。XX2012年03月21日0

10、9时00分 今日查房,患者一般情况可,精神食欲欠佳,查体:T:37.1 双侧鼻腔通气畅,鼻腔填塞物 无脱落掉出,有少许渗液无渗血流出,今日抽出鼻腔填塞物,自诉头闷胀好转缓解,腰椎给予 中频理疗电针扎穴位,疼痛好转未诉其他不适,今日患者及家属要求出院,拟以办理,嘱:1、 、 注意休息 2、多饮水,少吃辛辣食物3、门诊随访。XXXXX 院住院病历科室:内科姓名:王成珍性别:女床号: 7床住院号2012年03月21日出 院 记 录患者姓名:王成珍性别:女年龄: 59 岁职业:农民 入院日期: 2012年 03月15日出院日期: 2012年03月21日入院情况 :患者不明原因开始右侧鼻腔流血,血液呈鲜

11、红色,出血较多,在家中自行填塞,半小时小时后拔出,但又出血不止,患者无发热,意识障碍,肢体功能障碍等,到村卫生站治疗, 村卫生站医生建议转我院治疗,于是来我院住院治疗。入院诊断: 1、右侧鼻出血2、慢性胃炎3、腰椎骨质增生 诊疗经过: 给予氨甲环酸止血,心理安慰镇静,克林,奥美拉唑治疗胃炎,维持水电解质平衡, 完善相关检查,给予鼻腔填塞,在院期间连续使用中频理疗腰椎,电针扎穴位以上辅助治疗, 症状明显缓解。 出院诊断: 1、右侧鼻出血2、慢性胃炎 3、腰椎骨质增生 出院情况: T:37.1度今日查房,患者一般情况可,精神食欲欠佳,查体:T:37.1 双侧鼻腔通 气畅,鼻腔填塞物无脱落掉出,有少许渗液无渗血流出,今日抽出鼻腔填塞物,自诉头闷胀好 转缓解,腰椎给予中频理疗电针扎穴位,疼痛好转未诉其他不适,今日患者及家属要求出院, 拟以办理,嘱:1、 、注意休息 2、多饮水,少吃辛辣食物3、门诊随访。 出院医嘱:1、注意休息2、多饮水,少吃辛辣食物 3、门诊随访XX

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