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1、咳嗽诊疗诊疗指南及临床思维,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038,咳嗽的诊断与治疗理念,克服习惯思维局限 合理的诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,严重咳嗽的并发症,咽喉声带损伤 头晕/晕厥呕吐大便失禁尿失禁肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,300mmHg以上的胸内压,高达280m/s或500里/小时（85声速）的气流速率,收缩压
2、达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）,能量可达1-25焦耳,剧烈咳嗽,咳嗽的分类,性质： 干咳 湿咳 时间： 急性：3周；普通感冒？急性支气管炎？ 亚急性： 3-8周 慢性：8周, 唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,普通感冒 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘 其它,急性咳嗽的病因,最常见,最常见的原因为 感冒后咳嗽 细菌性鼻窦炎 哮喘 感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽,亚急性咳嗽的病因,慢性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴
3、随症状 吸烟或环境污染 急慢性（支）气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 后鼻滴漏综合征 胃食道反流 嗜酸细胞支气管炎 药物性 其他,病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等) 体检(包括五官科等) 胸片/鼻窦片 肺功能(通气,激发,扩张,弥散等) 诱导痰（细胞学、炎症介质等） 支气管镜 食道pH值监测 特殊检查（咳嗽敏感试验等）,慢性咳嗽的常规诊断措施,询问病史（包括用药）,体格检查,X线胸片,肺功能+组胺激发试验,诱导痰,可疑诊断,CVA,EB,选择检查,鼻窦片 鼻咽镜,24小时食道PH值测定,纤支镜,高分辨率CT,PNDs
4、,GER,其它,特异性治疗,无效,有效,明确诊断,初诊 患者主要因咳嗽，伴有或不 伴咳痰、发热等症状求医,临床评估 咳嗽已持续多 长时间？,咳嗽时间3周,咳嗽时间38周,咳嗽时间8周,急性咳嗽 感冒 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 支气管哮喘,亚急性咳嗽 感冒后咳嗽 (感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘,X线胸片检查,有明确病变,肺炎 肺结核 肺癌 慢性阻塞性肺疾病 其它,无明确病变,咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管返流性咳嗽 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽,咳嗽病因诊断流程,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱
5、导痰检查,明确诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,纤支镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT IgE,SPT、IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程,注： ACEI：血管紧张素 转换酶抑制剂； CVA：咳嗽变异型哮喘； PNDs：鼻后滴流综 合征(鼻炎/副鼻 窦炎)； EB：嗜酸细胞性支气管炎； IgE:免疫球蛋白E； SPT：过敏原皮试， GER：胃食管反流； AC：变应性咳嗽,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,病史与症状特点：特异性4080
6、 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行,慢性咳嗽的诊治现状,大量的误诊误治 如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎 反复各种检查 大量抗生素 严重影响生活质量 特殊的病因分布,慢性咳嗽诊治现状调查,平均年龄是 43.3(1485)岁 平均患病时间 3年(2个月 40年) 平均就诊医疗机构数 2.67 15 平均就诊达次数 18 100 胸片检查 100% 曾诊为“慢支“、“支气
7、管炎“或“慢性咽炎“ 76% 曾用抗生素治疗 92%,赖克方,等.广州呼研所吸2006,慢性咳嗽对生活质量的影响,感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难堪 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,赖克方,等.广州呼研所吸2006,慢性咳嗽的相关指南,Managing Cough as a Defense Mechanism and as a Symptom（作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理）, ACCP Chest 1998.关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会 2003.The
8、diagnosis and management of chronic cough(慢性咳嗽的诊断与治疗), Eur Respir J 2004.,中国指南的基本结构,一、咳嗽的分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用止咳药物,慢性咳嗽的病因分类,按解剖位置分类 上呼吸道疾病 下呼吸道疾病 非呼吸道疾病,不明原因慢性咳嗽的常见病因,上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS) 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食管反流性咳嗽(GERC) 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 变应性咳嗽（Atopic Cough)
9、 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽,不明原因慢性咳嗽的少见病因,气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等 肺癌 肺结核 特殊感染 职业性咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（特发性、癔症等),慢性咳嗽病因分布(1),Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,慢性咳嗽病因分布(2),日本Fujimura 2002,一、上气道咳嗽综合征 （UACS）或鼻后滴漏综合征（PNDs）,鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表
10、现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素。,UACS发病机制,鼻分泌物滴入喉或气管内。 炎性介质、分泌物和物理性的刺激。 通过鼻支气管反射引起咳嗽。 气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。,UACS的临床特征,慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现,鼻/鼻窦/咽喉部检查发现,喉咽部后壁呈鹅软石样观,
11、左侧中鼻道积脓,鼻/鼻窦/咽喉部检查发现,现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常 诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,粘膜增厚或液平,UACS诊断标准,症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌
12、物向后流的感觉及粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效,UACS的治疗,常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间,二、咳嗽变异型哮喘（CVA）,以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式： 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性
13、、过敏相关的症状、诱发因素等） 2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克方,等.广州呼研所2004,咳嗽变异型哮喘的诊断,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,咳嗽变异型哮喘的治疗,哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂
14、和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用,三、胃食道反流性咳嗽（GERC）,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。,GERC的临床特征,以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 少数伴有胸闷 无喘息 典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见 可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）,GERC的诊断思维,是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。 病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。 诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测,食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳
15、嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,GERC的诊断思维,食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限,24h食道pH值监测与评分,24h食管pH5 min的次数最长反流时间总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比,Demeester积分,24h食道pH值监测与评分,食道pH值监测正常值,正常人Demeester积分14.72 国
16、内12.70 同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP) 正常人SAP75%,GERC的诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效,诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长,GERC的非药物治疗,戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇） 抬高床头10CM,GERC的药物治疗,制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂 胃动力药(吗丁啉等) 3. 疗程3个月以上,四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,
