组织学与胚胎学讨论-急性肾小球肾炎

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1、病 例 四,病例：李某，女性，31岁。 主诉： 周身浮肿2周。 现病史 近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（+），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。 既往史、家族史 无特殊 体格检查 体温36.2，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压20/13.3kPa（150/100mmHg）。皮肤无皮疹、出血点及淤斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张，心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。 辅助检查 尿常规：蛋白（+），红

2、细胞5-8个/HP，畸形红细胞占80%以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常规：Hb 120g/L，PLT 168X109/L。血IgA 1.06g/L ，IgM0.97g/L，补体 C3 0.46g/L，BUN 9.1mmol/L，Cr 197mol/L。B超： 左肾10.6cmX5.6cmX3.1cm，双肾弥漫性损害。 诊断：急性肾小球肾炎 问题： （1）泌尿系统的组成？各自的生理功能是什么？ （2）该患者皮肤出现双下肢浮肿，尿量减少的原因是什么？ （3）导致以上疾病的泌尿系统结构的形态特点及功能？,病例分析简介,dff,肾脏,膀胱,输尿管,尿道,产生尿液,输送尿液,暂存尿液,排出尿液,组

3、成：肾、输尿管、膀胱、尿道,（1）泌尿系统的组成？各自的生理功能是什么？,4,肾的结构：,5,肾单位的结构：,肾小体肾小管,血管球肾小囊,近端小管细段远端小管,近曲小管近直小管,远直小管远曲小管,髓袢,泌尿系统的组成及其功能,肾脏,1.主要功能是分泌尿液，排出代谢废物、毒物和药物。 2.同时肾脏还参与调节体内水和内环境渗透压的平衡。（调节人体水和渗透压平衡的部位主要在肾小管，近曲小管为等渗性再吸收，为吸收Na+及分泌H+的重要场所。远曲小管和集合小管不透水，但能吸收部分钠盐，因之液体维持在低渗状态。） 3.调节电解质浓度。（肾小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管后，钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯

4、及磷酸离子等大部分被回吸收，按人体的需要，由神经内分泌及体液因素调节其吸收量。） 4.调节酸碱平衡。（肾对酸碱平衡的调节包括：排泄H+，重新合成HCO3-，主要在远端肾单位完成；排出酸性阴离子，如SO42-、PO43-等；重吸收滤过的HCO3-.） 5.内分泌功能，肾脏可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素。（肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素、前列腺素、激肽类物质，参加肾内外血管舒缩的调节；又能生成1，25-二羟维生素D3及红细胞生成素。）,2018/8/26,血液,（水、无机盐、尿素、血细胞、大分子蛋白质、葡萄糖）,（血细胞、大分子蛋白质）,（水、无机盐、葡萄糖、尿素）,（大部分水、

5、全部葡萄糖、部分无机盐）,（氨）,（水、无机盐、尿素、氨）,2018/8/26,输尿管,膀胱,尿道,尿道的作用是将来自膀胱的尿液排出体外。,输尿管的生理功能主要就是输送来自肾脏的尿液到膀胱。,膀胱的生理功能是贮存和排泄尿液。,总的来说，整个泌尿系统的功能是：排除新陈代谢过程中溶于水的废物（尿素、尿酸）、多余水分、无机盐，调节机体内环境的恒定和电解质平衡。,（2）该患者皮肤出现双下肢浮肿，尿量减少的原因是什么？,双下肢浮肿：正常情况下滤过膜通透性比较稳定，只有在病理情况下才发生改变而影响尿的成分。例如肾小球炎症或缺氧时，常伴有蛋白尿。过去认为这是滤过膜通透性增大所致。近年来研究发现，此时滤过膜通

6、透性是减小而不是增加。蛋白尿的出现是由于病变使滤过膜上带负电荷的涎蛋白减少或消失，对带负电荷白蛋白的同性电荷相斥作用减弱，使白蛋白易于滤过所致。而且急性肾炎慢性肾炎或肾病，由于肾血流减少，水钠潴留，毛细血管通透性增加，尿中丢失蛋白太多，会造成血浆胶体渗透压降低，使组织间隙已液聚集而引起浮肿。,（2）该患者皮肤出现双下肢浮肿，尿量减少的原因是什么？,尿量减少：肾小球滤过膜总面积约1.52m2。人在正常情况下，全部肾小球都处于活动状态，因而滤过面积保持稳定。病理情况下，如急性肾小球肾炎，肾小球毛细血管内皮增生、肿胀，基膜也肿胀加厚，引起毛细血管腔狭窄甚至完全闭塞，致使有效滤过面积减小，滤过率降低，

7、出现少尿甚至无尿。,（3）导致以上疾病的泌尿系统结构的形态特点及功能？,肾： 1.被膜：薄层致密结缔组织 2.皮质 ；髓放线，皮质迷路 3.髄质：肾锥体 肾小球（肾小体）：滤过血液，生成原尿 1、血管球：一团蟠曲的毛细血管（有孔型）网（在肾小囊内）功能：选择性滤过作用 2、肾小囊（Bowman 囊）：肾小管的起始端，杯形小囊 囊壁壁层和脏层 壁层：单层扁平上皮，在尿极与近端小管上皮相延续，在血管极处上皮向内返折为脏层 脏层：足细胞（紧贴毛细血管） 脏、壁两层间的腔隙：肾小囊腔，通近端小管 功能：滤过血液，生成原尿 3、血管系膜（球内系膜）：由球内系膜细胞核基质构成，细胞成星形多突起。 功能：（

8、1）吞噬蛋白质等物质，以维持血管球的正常滤过功能；（2）胞质内类肌丝的收缩，参与调解毛细血管的管径，调控肾小体滤过量。 4、滤过膜（滤过屏障）：由毛细血管内皮、基膜和裂孔膜组成。 功能：对防止血浆蛋白的滤出具有重要意义。,概述,急性肾炎是急性肾小球肾炎的简称，是常见的肾脏病。急性肾炎是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病。可发生于任何年龄，以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生，系膜细胞也增多，重者增生更明显，且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及

9、渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在46周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎。,诊断,典型急性肾炎不难诊断。链球菌感染后，经13周无症状间歇期，出现水肿、高血压、血尿 急性肾小球肾炎（可伴不同程度蛋白尿），再加以血补体C3的动态变化即可明确诊断。诊断标准 1、肾脏肿大，肾脏的各径线均增大 尤以厚径为明显，使肾脏外形隆突，饱满， 球形 急性肾小球肾炎发展。 2、肾脏被膜显示不清，轮廓界限不清晰，边缘模糊。 3、肾实质增厚，回声弥漫增强，光点模糊，似云雾遮盖，肾皮质与肾髓质无区分，肾窦回声相对淡化，甚至整个断面内容浑然一体，正常肾结构无从显示。

10、4、急性肾小球肾炎的不同病理变化，虽互有差异，使声像图的表现也有所差别，如外形状态的程度，被膜模糊的程度，肾皮髓质区别的清晰程度，肾窦回声状态的程度等相互差别。但是整体的炎症病变的特征是一致的。,基本病变要点,（1）肉眼形态 1）肾脏肿大，包膜紧张，表面光滑、充血，称为大红肾；如有散在出血点，又称蚤咬肾。 2）切面见皮质增厚，皮质与髓质分界较清楚。 （2）组织学形态 1）病变弥漫分布，双肾绝大多数肾小球广泛受累。 2）肾小球体积增大，细胞数量增多，主要为内皮细胞和系膜细胞增生及中性粒细胞和单核细胞浸润，有时脏层上皮细胞增生，内皮细胞肿胀。 3）近曲小管上皮细胞变性，管腔内可见管型（蛋白管型、细

11、胞管型、颗粒管型）。 4）肾间质充血、水肿，并有少量炎细胞浸润。,发病机理,临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎 一般认为是机体对链球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞浆中某些抗原成分）产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流低达肾脏。并沉积于肾小球基膜，进而激活补体，造成肾小球局部免疫病理损伤而致病 血细胞通过损坏的肾小球进入肾小囊，形成血尿。,病例四,病例：李某，女性，31岁。 主诉： 周身浮肿2周。 现病史 近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（+），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常

12、。 既往史、家族史 无特殊 体格检查 体温36.2，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压20/13.3kPa（150/100mmHg）。皮肤无皮疹、出血点及淤斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张，心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。 辅助检查 尿常规：蛋白（+），红细胞5-8个/HP，畸形红细胞占80%以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常规：Hb 120g/L，PLT 168X109/L。血IgA 1.06g/L ，IgM0.97g/L，补体 C3 0.46g/L，BUN 9.1mmol/L，Cr 197mo

13、l/L。B超： 左肾10.6cmX5.6cmX3.1cm，双肾弥漫性损害。 诊断：急性肾小球肾炎 问题： （1）泌尿系统的组成？各自的生理功能是什么？ （2）该患者皮肤出现双下肢浮肿，尿量减少的原因是什么？ （3）导致以上疾病的泌尿系统结构的形态特点及功能？,病理性浮肿1、肾性浮肿：急性肾炎慢性肾炎或肾病，由于肾血流减少，水钠潴留，毛细血管通透性增加，尿中丢失蛋白太多，会造成血浆胶体渗透压降低，使组织间隙已液聚集而引起浮肿。2、心源性浮肿：当各种心脏病发生右心衰竭时，由于静脉血液不能顺利回流，引起静脉内压力升高，体液漏出进入组织间隙，引起浮肿。 3、肝性水肿：肝硬化时肝脏结果破坏，门静脉回流受

14、阻，门静脉压力增高，以及肝功能衰竭时血浆白蛋白过低等因素，会引起水肿。4、营养不良性水肿。5、局部性下肢浮肿：多由于下肢静脉、淋巴管受阻，导致体液进入组织间隙所致，如下肢栓塞性静脉炎、淋巴管炎、丝虫病、盆腔或下肢肿瘤压迫静脉。,常见双下肢浮肿的原因：,病例四,病例：李某，女性，31岁。 主诉： 周身浮肿2周。 现病史 近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（+），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。 既往史、家族史 无特殊 体格检查 体温36.2，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压20/13.3

15、kPa（150/100mmHg）。皮肤无皮疹、出血点及淤斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张，心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。 辅助检查 尿常规：蛋白（+），红细胞5-8个/HP，畸形红细胞占80%以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常规：Hb 120g/L，PLT 168X109/L。血IgA 1.06g/L ，IgM0.97g/L，补体 C3 0.46g/L，BUN 9.1mmol/L，Cr 197mol/L。B超： 左肾10.6cmX5.6cmX3.1cm，双肾弥漫性损害。 诊断：急性肾小球肾炎 问题

16、： （1）泌尿系统的组成？各自的生理功能是什么？ （2）该患者皮肤出现双下肢浮肿，尿量减少的原因是什么？ （3）导致以上疾病的泌尿系统结构的形态特点及功能？,尿量减少：,正常成人每日尿量在10002000ml，如每日尿量超过2500ml为多尿；少于400ml或每小时少于17ml为少尿；每日少于100ml为无尿。少尿、无尿的原因如下： 1.肾前性各种原因引起的血容量及心排血量不足或肾血管阻塞，如失血、脱水、休克、心力衰竭和肾静脉或动脉血栓、栓塞等，使肾血灌注量减少，肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。 2.肾性肾脏实质性病变如小球病变，滤过膜受损或肾小管间质病变使小管内滤液流通受阻均可出现少尿，如各种肾实质性疾病、肾间质疾病等。 3.肾后性各种原因引起肾以下尿路发生梗阻，如结石、肿瘤、前列腺增生及尿道狭窄等，使尿流不畅最终产生梗阻性肾病，肾实质挤压受损，肾小球滤过率下降而产生少尿。 （另外，多尿主要由肾小管浓缩功能受损所致，如慢性肾盂肾炎及肾小动脉的硬化，同时应注意肾外多尿如糖尿病，甲状腺功能亢进症。）,