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1、放疗治疗管理与持续改进（可选）,4.25,4.25.1,P149,4251 依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和相关国家标准。,42511 具有卫生行政部门核准 的“放射治疗”诊疗科目。 机房建筑应取得国家的合格证书。,达到C要求：,1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 2机房建筑已取得国家的合格证书。 3有定期的核准与校验。,1.我科的“放射治疗”诊疗科目已经卫生厅核准，由医务科核实。 2.有机房建筑合格证书。 3. 放射诊疗许可证与医院医疗机构执业许可证同时校验，约每三年一个周期。,解读：,4251.1,达到B要求：,符合“”，并 主
2、管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。,目前我科符合放疗准入资质，相关证件齐全，医务科应每年对核准与校验的资料进行检查。,解读：,4251.1,达到A要求：,符合“”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。,我科无超核准的“放射治疗”诊疗科目。,解读：,4251.1,P149,42512 放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。,达到C要求：,1具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机1 台、后装治疗机1 台、模拟定位机1 台、三维计划治疗系统1 台、验证设备）。,我科现有直线加速器、模拟定位机、三维计划系统。缺少后装
3、治疗机,配备投入约200-250万左右。因技术、管理、经济效益等原因，后装治疗机我科也没有相应购置计划。,解读：,42512,达到C要求：,2放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。,我科放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证证件齐全。,解读：,42512,达到C要求：,3放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。,1.放射治疗设备证件已齐全:放射诊疗许可证、大型医用设备配制许可证、合格证书。 2. 符合医用辐射机构与放射诊疗技术准入管理办法（讨论稿）200418号文中第八条 放射治疗准入条件的标准。,解读：,42512,达到B要求：,有主管部门监管。,科室准备好放疗设备的配置
4、、证件、人员材料，医务科定期核准。,解读：,42512,达到A要求：,符合“”，并 放射治疗设备使用符合规定。,设备符合放射诊疗管理规定（卫生部中华人民共和国卫生部令第46号）要求。,解读：,42512,42513 具备开展放射治疗的基本技术。,达到C要求：,1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。,我科已根据设备开展放疗基本技术，常规放疗治疗及三维放射治疗均能开展。,解读：,42513,达到C要求：,2开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。,开展根治性、术前、术后、姑息性放疗，大部份病例均行三维适形治疗
5、,占总患者例数50%以上，达到要求。,解读：,42513,达到C要求：,3放射治疗的基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法要求。,符合要求，不存在违规行为。,解读：,42513,达到C要求：,4对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。,定期对科室医务人员进行放疗基本技术培训，有计划、记录、考核评价。,解读：,42513,达到C要求：,5相关人员掌握相应的放疗的基本技术。,解读：,1.掌握放射治疗基本方法及原则。 2.通过科室业务培训达到要求。,42513,达到B要求：,符合“”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。,解读：,医务科检查、分析、反馈，科室有整改。,
6、42513,达到A要求：符合“”，并,1放射治疗的基本技术管理符合规定要求,解读：,1.肿瘤放射治疗技术管理规范。 2.对照规范规定的人员基本要求:5个放疗医师，5个放疗物理师。我科目前4个放疗医师，其中1个还兼职物理师。达不到该点要求。,42513,达到A要求：符合“”，并,2主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。,解读：,医务科进行追综与评价，有改进。,42513,4.25.2,42521 根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。,达到C要求：,专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人
7、员配备， 有相应的资质，满足工作需要。,我科人员配备符合卫生部管理办法第八条 放射治疗准入条件规定, 有资质，能满足工作需要。但就三甲医院功能定位，人员不足。,解读：,42521,达到B要求：,符合“”，并主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。,医务科定期（半年或1年）对放疗科人员配备及资质进行检查与考核。,解读：,42521,达到A要求：,符合“”，并专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。,我科人员基本能满足工作需要，形成梯队。,解读：,42521,42522 有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力 标准。实行授权管理。,达到C要求：,1有放射诊疗各级各类
8、人员岗位职责与技术能力标准。,我科已制定有相应的各类各级人员岗位职责与技术能力标准。,解读：,42522,达到C要求：,2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。,1.我科目前未实行分级授权管理，已制定放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序，拟报医务科审批。 2.今年开始由科主任根据人员的技术能力分级，落实施行方案。,解读：,42522,达到C要求：,3有继续教育计划。,制定继续教育计划，包括业务学习安排、进修学习、外出参加会议、临床教学，医务人员的学历再教育计划。,解读：,42522,达到C要求：,4相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。,岗位职责知晓率100%。,解读：
9、,42522,达到B要求：符合“”，并,1继续教育的措施落实到位。,提供继续教育记录、学分、证书等资料。,解读：,42522,达到B要求：符合“”，并,2至少每年对技术能力进行评价与再授权。,医务科每年对放疗科技术能力进行评价与再授权。,解读：,42522,达到B要求：符合“”，并,3主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。,医务科定期检查肿瘤科内各级各类人员资质、岗位职责情况，及时反馈整改。,解读：,42522,达到A要求：,符合“”，并持续改进有成效。,改进有成效。,解读：,目标A,42522,4.25.3,42531 放射治疗前由主管医生、 物理师共同制定放射治 疗
10、计划。,达到C要求：,1有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。,科室已制定讨论放射治疗计划的制度与流程，待审定。,解读：,42531,达到C要求：,2有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。,1. 制定有放疗知情同意制度与确认程序。 2. 落实制度，病历中要完整体现：入院须知、医患沟通、受权同意书、放疗同意书、用药审批、大额检查同意书等。,解读：,42531,达到C要求：,3有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。,制定有放射治疗定位与计量质量管理程序。,解读：,42531,达到C要求：,4有对相关人员进行制度与程序的培训。,制定放疗制度与流
11、程的培训计划，提供计划内容及考核表。,解读：,42531,达到B要求：,1针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。,1.注意沟通表达的技巧。 2.确保知情同意的效果，以患者或受托人签字为据,同意后才进行相关放射诊疗。,解读：,42531,达到B要求：,2科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。,科室对相关制度、规范等施行情况有检查、总结，有整改记录，保证放疗质量。,解读：,42531,达到B要求：,3主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。,医务科每月质量检查反馈。,解读：,42531,达到A要求：,1放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放
12、射治疗效果好。,1.放疗治疗计划规范、精确、效果好。 2.必要时能提供治疗效果的图片、数据、文章等。,解读：,42531,达到A要求：,2患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。,患者对方案理解，治疗效果满意。,解读：,42531,42532 放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计 划，有放射治疗后患者随访。,达到C要求：,1有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。,制定有放疗过程中计划调整程序，拟审定。,解读：,42532,达到C要求：,2有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。,遵守程序调整放疗计划的程序，要求患者或受权人签署知情同意，病
13、程中有记录。,解读：,42532,达到C要求：,3有放射治疗后患者随访。,已按医院的随访制度要求对患者随访。,解读：,42532,达到C要求：,相关人员知晓上述程序与内容，并执行。,放疗科医护人员要知晓相关内容，认真执行调整计划的程序、知情同意、出院随访等制度。 通过业务学习培训来提高熟悉知晓程度。,解读：,42532,达到B要求：符合“”，并,1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。,院科二级检查、反馈、整改。,解读：,42532,达到A要求：,患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。,解读：,加强沟通，保
14、证现场抽查时患者或家属对计划的调整充分理解。,42532,4.25.4,P151,4254 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。,42541 有各项医疗管理规章制 度和措施，保证医疗质量和安全。,达到C要求：,1有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。,目前科室已制定了相关管理制度、操作流程,拟制成科室插页式本存放于科内，要求医务人员认真执行。,解读：,42541,达到C要求：,2有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。,制定科内业务学习计划中，包括有放疗相关的制度、操作规范和流程培训内容，有记录、考核。,解读：,42541,达到C要
15、求：,3相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。,岗位职责知晓率要求100%，通过不定期抽检掌握知晓率。,解读：,42541,达到B要求：,1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。,院科二级质控。,解读：,42541,达到A要求：,各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。,各项医疗管理规章制度落实到位，存在问题的持续改进，主要是在科室季度、年度的医疗质量与安全小结中体现。,解读：,42541,42542对放射治疗有效果评价。,达到C要求：,1有放射治疗效果评价的规范与流程。,已制定有放疗效果评价规范与放疗治疗效果评价流程。,解读：,42542,达到C要求：,2开展疑难、危重症病例讨论。,解读：,科内有疑难、危重病例讨论记录本，但基本上没有放疗讨论病例，需针对性补充，开展相关讨论。,
