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1、学习急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,吕晓培,主要科学声明推荐,一、AIS患者静脉溶栓时间和药物 二、高龄卒中患者 三、重症卒中或轻型卒中、快速缓解卒中 四、卒中亚型 五、合并使用抗栓药物 六、血小板及凝血功能监测 七、血糖异常 八、惊厥起病 九、合并高血压危象 十、出血倾向及妊娠、产褥期,LOREM IPSUM DOLOR,十一、出血倾向及妊娠、产褥期 十二、近期外伤、手术、穿刺史 十三、既往或合并颅内病变 十四、出血性视网膜病变及出血性眼部病变 十五、合并心脏疾病 十六、AIS静脉溶栓新模式和流程建设,LOREM IPSUM DOLOR,急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物治疗仍
2、是超早期内（1.7的患者（类推荐，B级证据）。,静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（类推荐，B级证据）。 静脉rt-PA是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（类推荐，C级证据）。,静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ecarin clotting time，ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48 h的患者（假设肾代谢功能正常）。,血小板及凝血功能监测,目前尚不推荐若血
3、小板1.7，aPTT40 s或PT15 s的患者使用静脉rt-PA（类推荐，C级证据）。因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（a类推荐，B级证据）。,肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。,血糖异常,静脉rt-PA适用于患者血糖50 mg/dl（类推荐，A级证据）。临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症状，需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（类推荐，B级证据）。,AIS患者静脉r t-PA治疗时若
4、发现基线血糖400 mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（b推荐，C级证据）。,惊厥起病,静脉rt-PA可用于AIS患者，即使以惊厥起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（a类推荐，C级证据）。,合并高血压危象,静脉r t-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于185110 mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（类推荐，B级证据）。若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至180/105 mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24 h内维持这一水平（类推荐，B级证据）。,出血倾向及妊娠、产褥期,AIS患者静脉rt-
5、PA的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确，可个体化考虑（b类推荐，C级证据）。患者若存在消化道肿瘤或近期21 d内的出血事件，则出血风险较高，静脉rt-PA治疗可能有害（类推荐，C级证据）。rt-PA在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（b类推荐，C级证据）。若预期患者寿命超过6个月则仍能从静脉rt-PA中获益，但需注意凝血障碍、近期手术史及系统性易出血体质等禁忌证。,近期外伤、手术、穿刺史,手术后14 d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（b类推荐，C级证据）。AIS患者近期重大外伤史（14 d内），应谨慎考虑静脉rt-PA治
6、疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（b类推荐，C级证据）。,AIS若有近期严重头部外伤史（3个月内），是静脉溶栓禁忌证（类推荐，C级证据）。AIS患者3个月内有颅内/脊髓手术史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（类推荐，C级证据），若伴有大血管闭塞更推荐机械取栓治疗。,AIS患者若7 d内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉rt-PA的安全性及有效性尚不确定（b类推荐，C级证据）。静脉rt-PA治疗可考虑用于7 d内进行过腰椎穿刺的AIS患者（b类推荐，C级证据）。,既往或合并颅内病变,AIS患者若近期（3个月）曾有缺血性卒中史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（类证据，B级证据），
7、症状性颅内出血（sICH）风险可能增加，且可能与死亡率、致残率相关，但目前缺乏循证证据（b类证据，B级证据）。对于符合溶栓适应证的患者，需权衡其潜在风险及溶栓治疗可能的获益，再行决定（类证据，C级证据）。,AIS患者伴有小或中度（10 mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（a类推荐，C级证据）。在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（b类推荐，C级证据）。AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗的安全性及风险尚不明确（b类推荐，C级证据）。,出血性视网膜病变及出血性眼部病变,既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科
8、出血情况史的AIS患者仍适用静脉rt-PA治疗，但存在视力丧失风险，需要权衡rt-PA带来的获益（a类推荐，B级证据）。,合并心脏疾病,AIS患者近3个月内有心肌梗死病史，静脉rt-PA可治疗非STEMI（a推荐，C级证据）。右壁或下壁STEMI（a推荐，C级证据）患者及近期左前壁STEMI（b推荐，C级证据）。重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据），且需要心内科急会诊。,AIS静脉溶栓新模式和流程建设,完善公众教育，促进公众对急性卒中的识别和早期就诊；推荐应用急救车减少院前延误。加强静脉溶栓健康教育，促进脑血管病急救意识提高（类推荐
9、，B级证据）。推荐对急救系统人员进行卒中识别和鉴别教育考核，建立优先转诊到能进行rt-PA静脉溶栓卒中中心的机制，预先通知卒中中心绿色通道。培训急救人员并规范化使用院前卒中筛选量表（FAST/LAPSS/CPSS），缩短院前延误（类证据，B级推荐）。,支持移动卒中单元、远程卒中的政策讨论、流程建设和探索应用（类证据，B级推荐）。优化院内流程，缩短院内延误。推荐在质量改进项目中对关键指标如到达医院至CT时间（door to CT），DNT，到达医院到再灌注时间（door to perfusion）进行持续质量改进（类证据，B级推荐）。,资源配置充足的高级卒中中心，可在急诊监护室进行溶栓和监测。推荐采用并联策略（化验、影像和知情同意）减少时间延误。对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史，无临床疑诊凝血障碍，静脉溶栓可以不必等待凝血结果（a类证据，B级推荐）。可以在初级卒中中心完成开始的急救（包括tPA静脉溶栓），及时完成无创性血管评价，选择适合的患者转诊到高级卒中中心完成血管内治疗，减少从症状出现到血管内治疗的时间（b类证据，C级推荐）。,血管内治疗应该在有经验的中心进行，并由有资质的血管内治疗医师迅速完成脑血管造影。应评价诊断和治疗过程，随访患者预后（类证据，C级推荐）。,LOREM IPSUM DOLOR,谢谢!,
