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1、Graves眼病的诊断和治疗,1,Graves眼病（GO）的命名,Graves眼病或眼眶病（GO）Graves ophthalmopathy or orbitopathy 甲状腺相关性眼病或眼眶病（TAO） Thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy 甲状腺眼病 （thyroid eye disease） 过去称浸润性突眼,2,Graves眼病与甲状腺功能,甲状腺功能正常 甲状腺功能亢进 甲状腺功能低下,3,Graves眼病在Graves病中的发病率,% Gravs病患者,3-5%,4,Graves ophthalmopathy and q
2、uality of life,Limitations in driving Reduced Social or leisure activities self-confidence isolation,Patients (%),Terwee, 1998,5,GO发生发展的危险因素,Graves眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢/甲减,放射线碘,6,GO的发病机制: 甲状腺和眼的共同抗原学说,Wiersinga, TEM 2002,7,眶部细胞免疫和体液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology 2006,8,吸烟能与IL-1协同作用 刺激眼眶组织的脂肪生
3、成,Cawood, JCEM 2007,9,角膜外露,Courtesy of Dr. Petros Perros,10,Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009,11,Graves眼病的诊断,是不是1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准 是否活动2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS） 严重程度2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准,Bartalena L, et al. Thyroid 2008, 8(3):333-347,12,表2 导致
4、眼外肌肥大和/或突眼的非Graves眼病原因,Cushing综合征 肥胖病 眶假瘤 特发性肌炎 眶蜂窝织炎 眶淋巴瘤 脑膜瘤 白血病 横纹肌肉瘤 转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌） 血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤） 系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎） Wegener氏肉芽肿 嗜酸性肉芽肿 囊肿,Bartalena & Tanda, NEJM 2009,13,Graves眼病分级标准（ATA）,NO SPECS,14,Graves眼病的体征与症状,Derived from Bartley et al., Am J Ophthalmol 1996; 1
5、21: 284-90,15,GO？ Yes or No,需达到3级以上可以诊断为GONOSPECT,不是所有的GO 病程都是由0级向6级顺序典型发展,X,16,Graves眼病的活动度评估,Clinical Activity Score（CAS） 自发性球后疼痛 眼球运动时疼痛 眼睑红斑 结膜充血 结膜水肿 泪阜肿胀 眼睑水肿 以上7项各为1分， CAS3分为GO活动 积分越多，活动度越高,17,评价GO活动性的指标,CAS 病程 超声检查：提示炎症或纤维化 MRI: T2信号增强 奥曲肽扫描 67Galliun 镓扫描 血清/尿标志物：GAGs (glycosaminoglycans)为长链
6、多糖复合物，可作为GO活动性的指标,18,EUGOGO推荐的GO严重度的分级 (IV, C),Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008,19,Graves眼病的严重程度评估,注： DON： dysthyroid optic neuropathy,20,急性Graves眼病的诊断标准,症状 无法解释的视力减退 单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变 突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史 体征 明显角膜浑浊 视乳头水肿,Wiersinga 155: 387-9,21,非急性Graves眼病的诊断标准,症状 近1-2月出现畏光 严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好
7、转 近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛 近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化 近1-2月出现复视 体征 眼睑挛缩 眼睑/结膜异常水肿或充血 因复视而引起头部倾斜,Wiersinga 155: 387-9,22,Graves眼病的客观与主观临床评估特点,客观特点 睑裂 突眼 眼外肌功能 角膜状况 眼内压 视神经功能,主观特点 软组织变化 主观复视评分 患者的自我评价,23,甲亢眼征,24,25,26,27,28,29,30,Graves眼病治疗,戒烟维持甲状腺功能正常眼局部治疗糖皮质激素治疗球后放射治疗手术治疗,31,Graves眼病治疗,活动期 Rundles Curve在活动的高峰期给予免疫抑制
8、治疗可降低疾病严重性和稳定期纤维化程度 在活动期后治疗，不能降低GO严重程度 1/3患者自行缓解,32,GO患者,改善甲状腺功能 力劝戒烟 专科医院就诊 局部检查 鼓励患者,轻度,中至重度,威胁视力,局部检查 等待-观察,康复手术 (必要时),稳定无活动,有活动,无活动,糖皮质激素治疗 (+/- 眶放疗),立即减压手术,疗效欠佳 (1-2 周),仍有活动,病情进展,稳定无活动,稳定无活动,康复手术,康复手术,糖皮质激素治疗,糖皮质激素治疗 (+/- 眶放疗),Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008,33,吸烟和GO,促进GO的发生（IIb，B）恶化已有的G
9、O （IIb，B）减弱GO治疗效果（IIb，B）131I治疗后GO进展（Ib，A）,吸烟对GO的危害包括：,所有GD病人都应该被告知吸烟的危险性,Bartalena L, et al. Thyroid 2008, 8(3):333-347,34,吸烟加重GO发生发展,吸烟者 非吸烟者 131I治疗后GO进展： 23.2 % 5.9 % 131I+GC治疗后GO改善： 14.8 % 63.8 % 吸烟（支/天 ） RR过去吸烟 1.9目前吸烟 1-10 1.811-20 3.820 7.0,GO复视相对危险性(RR),35,吸烟能与IL-1协同作用 刺激眼眶组织的脂肪生成,Cawood, JCE
10、M 2007,36,GO恶化率 甲亢治疗方法 例数 %甲巯咪唑 4/38 10甲状腺切除术 6/37 16131I 13/39 33次全甲状腺切除术 1/30 3.3甲巯咪唑 2/60 3.3,维持甲状腺功能正常,37,甲亢治疗方法 例数 改善% 无变化% 恶化%甲巯咪唑 148 2 95 3131I 150 0 85 15131I + 泼尼松 145 35 65 0GO病人用131I治疗甲亢，建议治疗后口服泼尼松3个月131I治疗后GO恶化因素：吸烟； 治疗前T35 nmol/L；治疗前活动性GO；治疗后TSH升高,Bartalena et al N Engl J Med 1989, 321
11、:1349,GO恶化率 （%）,维持甲状腺功能正常,38,EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐,所有GO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能 (III, B) 与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要 (IV, C) 在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每4-6周）是非常重要的 (IV, C),Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008,39,如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量，2个月后
12、停药）(Ib, A) 对非活动期GO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的 (IIb, B)，尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下 (IV, C),Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008,EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐,40,治疗时机,病情的轻重和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标Bartley观察120名患者，89%的患者病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法,41,轻度GO的治疗,“观察”策略是否适当？ GO是一种自限性疾病 眼局部治疗通常有效 轻度GO使用糖皮质激素弊大于利 缺乏副作用轻微而有效的
13、治疗方法 大多数轻微GO患者对自身生活质量满意,Bartalena L, et al. Thyroid 2008, 8(3):333-347,42,威胁视力GO (DON)的治疗,糖皮质激素(GCs)治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗DON有效的 方法(III, B) 静脉糖皮质激素(iv GCs)是治疗DON的一线用药(III, B) 如果糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术 (IV, C) 糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进行 (IV, C),Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008,43,
14、中重度GO的治疗,已确立的治疗方法 糖皮质激素 眶部放射线治疗 糖皮质激素联合眶部放射线治疗 非公认的治疗方法 环孢菌素 免疫球蛋白静点 生长抑素类似物 抗氧化剂 细胞抑制因子 利妥昔单抗,44,糖皮质激素治疗,原 理,免疫抑制作用,非特异抗炎作用,抑制成纤维细胞分泌GAG，抑制GAG合成,干扰T/B 细胞作用,减少炎症局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的募集,抑制免疫活性细胞、细胞介质释放,45,不同GC给药方法的疗效,方法（时间） 病例数 有效病例数（率） 口服用药 （195896） 212 133 （63%） 甲强龙冲击（198798） 157 121 （77%） 球后注射 （196687） （25%） 有效率: 球后注射低于全身用药；口服低于静脉用药,
