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1、“2.12”硫化氢中毒事故,2010年2月12日玉门油田炼化总厂聚丙烯装置为处理泄漏问题，更换法兰垫片时发生硫化氢中毒事故，导致2人死亡，5人留院观察。,一、事故经过,2月12日(腊月二十九） 15：31，玉门油田炼化总厂聚丙烯装置液态烃脱硫装置抽提塔第一层平面处富液出口开关法兰泄漏，操作人员在处理泄漏过程前，用蒸汽对现场进行戒备、掩护，封闭现场和周边公路，并采取紧急停泵，切断进料，向低压瓦斯管网卸压等措施，加强对周边环境气体检测。 15：45，当班运行工程师办理了设备维修作业票和作业项目危害识别表，准备更换法兰密封垫片。同时，抽提塔继续卸压。 20：10，现场员工对抽提塔顶、塔底压力和液面进
2、行检查，现场显示结果硫化氢浓度全部为零。,一、事故经过,20：30分，现场员工携带硫化氢检测报警仪器，在没有佩戴空气呼吸器的情况下开始作业。 21：26分，在换上新垫片进行螺栓紧固过程中，法兰东侧部位突然喷出含硫化氢的液体物料，3名操作人员躲避不及，当场晕倒。 现场人员在未采取有效防护措施的情况下，进行施救，最终导致两人死亡，5人住院观察。,硫化氢对人体的危害,二、事故原因,由于液态烃脱硫装置抽提塔富液出口开关法兰面泄漏含硫化氢的液体物料，导致多人中毒伤亡。,1、直接原因,2、间接原因,一是，违反作业票规定，没有佩戴防毒面具作业； 二是，在没有个人防护器具的情况下，盲目施救； 三是，现场监督不
3、落实。,一是领导干部安全责任制不落实，对集团公司年初安全环保视频工作会议精神贯彻不力，在生产作业过程、施工组织和工作流程上存在薄弱环节。 二是安全培训教育不到位，职工基本安全技能不强，没有落实生产和作业前开展工艺安全分析的要求。现场三违现象严重。 三是在事故发生之后没有按照规定向甘肃省安全生产监督管理局及时报告，并被通报批评。给集团公司造成负面影响。,三、事故教训,三、事故教训,1、要加强有毒有害介质管理。特别是存在硫化氢、苯、氮气等有毒有害介质的场所，必须做好现场提示和警示标志。在进行任何管线、容器打开作业和开关放空、导淋阀门等作业过程中，必须携带检测报警仪器、佩戴正压式空气呼吸器。违反此规
4、定，严格按照集团公司反违章禁令严肃处理，绝不手软。,为深刻汲取事故教训，进一步加强事故管理，强化安全责任制落实，避免类似事故发生，保证安全生产形势稳定好转，集团公司针对此次事故特提出如下要求：,三、事故教训,2、要严格作业许可管理。特殊作业要严格执行安全生产许可制度，同时，一定要将许可证上的要求和措施落实到行动中，绝不能再出现许可证上的要求和实际作业行动“两张皮”的情况。 在当前这一特殊时期，凡是必须进行的动火、进入受限空间等特殊危险作业要实施严格的升级管理；关键要害部位要严密监控。 重要施工、关键作业领导干部必须靠前指挥、属地领导必须亲自组织、岗位员工必须规范操作、监管人员必须巡回检查，切实
5、落实作业人员、监督人员和管理人员的责任，确保不发生任何事故。,三、事故教训,3、要加强应急救援管理。不断完善应急救援预案，特别是一些关键部位、要害区域的危险情况考虑细致一些，防范和应急处置措施具体一些。 切实抓好现场应急救援装备和防护设施的配备； 加强应急救援知识和防护措施使用的培训，保证作业人员和操作人员认识危害，自觉使用救援装备和防护设施； 加强应急救援演练，做到应急“平时战时化”，做到正确使用救援装备设施； 克服盲目应急救援，造成事故后果扩大。,三、事故教训,4、要严格事故信息报告和处置工作。严格按照国家安全监督总局关于进一步加强和改进生产安全事故信息报告和处置工作的通知的要求和集团公司生产安全事故管理办法的规定，及时报告事故信息；对瞒报、谎报、漏报和迟报一般A级以上事故的行为。要严格按照集团公司管理人员违纪违规行为处分规定和生产安全事故责任管理人员处分暂行办法的规定，严肃追究有关人员责任，绝不姑息迁就。,分享完毕！,
