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1、,ICD :心脏性猝死一级预防 指南与实践的差距,1,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3)原因不明的死亡，之前 24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Po
2、licy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,2,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1 在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed.
3、New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCD的统计情况,3,西雅图 King County EMS（1977-2001）,19649例（院外急救）,12591例（心脏骤停）,4681例 （无他人在现场）,6590例 （有人在现场）,1320例 （急救人员在现场）,4190例（VF/VT）,2218例 （送到医院病房或ICU）,1343例（出院）,24
4、00例 （心电静止或电机械分离）,562例 （送到医院病房或ICU）,161例（出院）,4,国家十五攻关项目研究结果 - 流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料第一次得出我国的心脏性猝死发生率(北京,广州,克拉玛依,盂县)SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,Hua Wei,et al. JACC 2009,54,1110-1118,5,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCD成功复苏与时间的关系,% Success*Non-linear,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无
5、旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,40% SCD发生在睡眠 时或没有旁人在现场 的情况下 1 80% SCD发生在家里 1 院外SCD的存活率仅 5% 2,3,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500- 1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18:
6、 1269-1275.,6,1980,1985,2000,1990,1995,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级预防,一级预防,心脏性猝死的预防ICD大型临床试验,Secondary Prevention 对已发生过心脏骤停的 患者实施预防,Primary Prevention 对未发生过心脏骤停的 高危人群实施预防,7,SCD 一级预防的临床试验,MADIT、 MADIT-II 试验表明对心梗后有VT的高危患者 预防性植入ICD 能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生
7、存率，而EP指导下的药 物治疗无效上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验SCD-HeFT 研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率 COMPANION DEFINITE,8,Primary Prevention: The evidence base,MADIT I,MADIT II,MUSTT,SCDHeft,9,心脏性猝死一级预防试验 LVEF作为入选的重要指标,10,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medi
8、cal therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF 35% EF值 35% , 纽约心功能在 II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 LVEF 30% , 纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 （现为 I 类） 陈旧性心梗，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,MADIT-II,MUSTT,SCD-HeFT,MADI
9、T II +,SCD-HeFT,ACC/AHA/HRS 2012 心律失常器械治疗建议 ICD-部分ICD 一类治疗建议 （一级预防）,11,心脏性猝死的患者好像并不多。？,目前临床存在的思维定式#1:,12,中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCA,SCD 一个公众健康问题,AIDS2,乳腺癌1,肺癌1,SCD3,SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 :,事实: 主要杀手,中国54万/年，美国33.5万/年中国每天将近有1480 SCA 死亡没有ICD保护，99% 死亡5 有ICD保护 98% 生存许多高危患者是ICDs I类适应证7新的指南清楚描述了高危人群7,13,不常见
10、病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCD的病因及发生时的心律失常情况,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1
11、473-1482.,SCD进程演化,80% CAD,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,单形性VT 62%,尖端扭转性 VT 13%,心动过缓 17%,原发性VF 8%,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,14,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCD成功复苏与时间的关系,% Success*Non-linear,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.,心脏骤停的紧迫性,15,SCA 的存活 = 早期除颤,S
12、CA唯一有效的治疗是电击:自动体外除颤器(AED) 或 植入式心脏转复除颤器 (ICD)时间是关键 除颤每耽搁一分钟，存活率约下降10%,16,目前临床存在的思维定式 #2:,谁会发生SCA事件是无法预计的。？,17,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,直击猝死！（残酷的事实）,如果能早期诊断他是SCA高危患者，结局会是什么呢？,18,临床试验定义了危险因素,19,2008 2012ACC/AHA/ESC 室性心律失常& SCD 指南,ICD I类建议: 有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防 心梗后40 天， LVEF 30-35%、NYHA II
13、或III级患者的SCD预防 NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防 由于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者 ICD II类建议:NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,指南支持,20,分析SCD高危因素1,2,LVEF低下 冠心病（CAD），心梗后 心梗后伴LVEF低下 曾经发生过SCD或VT事件 有SCD家族史 扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性） 遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force
14、 on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,21,二级预防患者的危险性比 一
15、级预防患者更高。？,目前临床存在的思维定式 #3:,22,不同危险人群猝死发生情况1,2,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N
16、 Engl J Med.2003;348:2626-2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),AVID CIDS CASH,MADIT,SCD-HeFT.,23,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,
