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1、1,Hello!,ICU病人的 基础护理,2,3,基础护理 病情观察 专科护理 健康教育,危重病人的护理质量组成？,4,保证患者身心舒适,ICU基础护理的重要性,5,按照需要层次理论，ICU 的病人高层次需要受挫，低层次需求相应突出，表现直接而迫切，得不到满足就会产生消极情绪加重病情，造成恶性循环，而基础护理正是确保病人低层次需求的主要措施。,6,1CU 病人无论其疾病是否能够治愈，护理过程中护士均应给予积极的舒适护理 。,7,舒适护理是护理活动+舒适的研究，最终目的是让病人身心处于最佳状态 ，它的内涵将提高ICU 基础护理质量，推动护理学科发展。因此，强调护士除目前的护理活动外，应加强舒适护
2、理研究，使基础护理与护理研究更加注重舒适感受和病人满意度。,8,保证患者身心舒适减少家属的投诉，避免一些医疗纠纷营造优良的工作环境,ICU基础护理的重要性,9,基础护理的内容,病室环境 躯体护理 饮食及排尿、排便的护理 各种管道的护理,10,一、病室环境,温度：20240C湿度：70%80%,11,一、病室环境,空气：清新、洁净。定期进行物体表面及空气培养，严格控制细菌菌落数，空气200cfu/m3。,12,一、病室环境,（1）室内空气净化： 自然通风：开窗换气。每日通风23 次，每次2030分钟。层流室: 可使室内保持比较彻底的无菌环境。,13,一、病室环境,（2）室内空气消毒： 紫外线：
3、臭氧：臭氧为无色、无残留、有轻微气味的气体，有极强的消毒、杀菌功效，被称为“绿色消毒剂”。 一些易于过敏的人，长时间暴露在臭氧含量超过180/立方米的环境，会产生皮肤刺痒、呼吸不畅、咳嗽及鼻炎等症状。 化学药剂：过氧乙酸熏蒸 （室内无人时）； 0.1%氯己定（洗必泰）水溶液，每日喷雾3次。,14,一、病室环境,光线：适时控制室内光线的明暗，尽量减少灯光对患者的刺激；病情允许时夜间关闭灯光，让患者有白昼之分，保证夜间有良好睡眠。,15,一、病室环境,声音：尽量减少噪音，保证病室安静 。有调查发现ICU是整个医院环境中噪声最强的地方，造成听觉的超负荷感受。噪声来源？机器的运转声、报警声、气管吸痰声
4、；工作人员的走路说话声。,16,根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝，傍晚40分贝，夜晚20分贝。,17,一、病室环境,Walder等设计了一些控制ICU灯光和噪声的措施： 有计划关上所有的门； 最大限度的降低各种监护仪的报警声音； 23：005：00之间：尽量协调和限制护理操作；小声说话；不能使用电话、收音机；不能使用直接灯光照射； 应用耳塞或用棉球堵住患者耳朵。,18,一、病室环境,隔帘或屏风：当抢救病人时我们 应拉上隔帘或用屏 风遮挡，以避免其 余病人产生不良心 理反应。,19,二、躯体护理,头发的护理 眼睛的护理 鼻腔的护理 口腔的护理 皮肤的护理,20,头发的
5、护理,目的：使头发整齐、清洁，维护病人的自尊和自信。 评估：病人的病情、心理反应；病人头发的长度及卫生情况。 方法：梳头；床上洗头；床旁理发或剃头。,21,眼睛护理,评估眼睛有无眼屎、球结膜有无水肿、或感染。 对于眼睑不能自行闭合的患者：可用生理盐水清洁眼睛后，涂上眼药膏，之后盖凡士林纱布或透气皮瓣以保护角膜，避免因眨眼少，角膜干燥，引发溃疡、结膜炎 。,22,鼻腔的护理,协助病人及时清除鼻腔分泌物，保持鼻腔清洁卫生，维持鼻的正常功能并提供舒适。 长期鼻导管吸氧的病人，应保持鼻腔的湿润，防止因干燥而出血。 对于头部外伤、脑部手术的病人不能从鼻腔里吸分泌物。,23,鼻腔的护理,长期留置鼻胃管的病
6、人应经常更换鼻胃管对鼻粘膜压迫的部位。 鼻衄病人用止血纱条压迫止血时要记录压迫时间，满小时应通知医生取出。,24,口腔护理,目的： 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎等。 去除口臭，保证病人舒适。 观察口腔的变化，提供病情变化的信息。,25,口腔护理,口腔护理评估表 部位/分值 1 2 3粘膜 湿润、完整 干燥、完整 干燥、粘膜擦破或有溃疡面牙龈 无出血及萎缩 轻微萎缩，出血 牙龈有萎缩，容易出血、肿胀唾液 中量、透明 少量或过多量 办透明或粘稠舌 湿润，少量舌苔 干燥，有中量舌苔 干燥，有大量舌苔，或覆盖 黄色舌苔气味 无味或有味 有难闻气味
7、 有刺鼻气味唇 滑润、质软、 干燥有少量痂皮， 干燥，有裂口，有大量的痂无裂口 有裂口，有出血倾向 皮，有分泌物，易出血损伤 无 唇有损伤 口腔内有损伤 有无异齿分数1表示较好，3是很差。,26,口腔护理常用溶液,溶液名称 浓度 作用 生理盐水 清洁口腔，预防感染 过氧化氢溶液 1%3% 防腐、防臭，适用于口腔感 染有溃烂、坏死组织者 碳酸氢钠溶液 1%4% 适用于真菌感染 洗必泰溶液 0.02% 清洁口腔，广谱抗菌 呋喃西林溶液 0.02% 清洁口腔，广谱抗菌 醋酸溶液 0.1% 适用于绿脓杆菌感染 甲硝唑溶液 0.08% 适用于厌氧菌感染,27,口腔护理,注意事项： 开口器应从臼齿处放入，
8、牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤； 长期应用抗生素者应观察其口腔内有无霉菌感染； 擦洗过程中，动作应轻柔，特别是对凝血功能差的病人，应防止损伤粘膜及牙龈； 注意勿将棉球遗留在口腔内。,28,特殊口腔护理,全口腔粘膜溃烂的护理：配置专门漱口液：利多卡因+维生素B 或C+生理盐水贝复剂喷口腔 气管插管病人的口腔护理：对于烦躁不配合的患者需双人操作,29,皮肤护理,“六勤一注意” 勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤整理 注意交接班,30,三、饮食护理,评估患者的意识状态及吞咽功能。 鼓励患者进食，以补充机体消耗需要；帮助自理缺陷的患者进食。 对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营
9、养。 对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分，以维持体液平衡 。,31,三、排便、排尿的护理,协助患者大小便 如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染 便秘者可给予缓泻药物或灌肠 大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生,32,四、各种管道的护理,血管内导管的护理 鼻胃/肠管的护理 导尿管的护理 人工气道的护理 脑室引流管/血肿引流管的护理 胸腔引流管的护理 腹腔引流管的护理,33,管道护理的原则,保证管道固定牢靠，防止意外性脱管或患者自行拔管保持管道通畅，防止阻塞保持无菌管道的无菌，防止感染,34,血管内导管的护理,35,血管内导管的应用,输液、输血与血
10、制品、静脉用药营养支持，静脉高营养血流动力学监测血液透析,36,（一） 导管的分类,分类的方法很多根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉；根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（PICC）； 根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。,37,（二）导管相关性感染（CRI）,局部感染静脉炎化脓性血栓炎出口处感染通道感染（出口周围2cm以外的感染）全身感染与灌流液相关：原发性菌血症与插管相关：导管相关性血流感染（CRBSI）,38,CRBSI的危害,CRBSI是一种全身性感染，并存在与血 管内导管相关的证据。在医院感染中，它居第四位。美国每年
11、约有5万10万病人发生此种感染。英国每 年至少有6000人发生此种感染。在500万次使用CVC中，大约有20多万 次出现CRBSI（美国）。,39,约占插管感染的10-20-死亡插管病人休克插管病人发热、寒战插管局部皮肤发红、有渗出物潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性,40,CRBSI的发病机制,1、插管部位及导管外壁 2、导管内表面 3、循环中的细菌在导管处定植 4、直接输入细菌,41,CRI的诊断,1、导管定植 （1）有细菌学证据，无明显临床症状和体征者称“导管定植”； （2）有局部炎症+有/无细菌学证据称局部CRI； （3）有全身临床表现（来源不肯定）+细菌学证据； （4）有临床表现（来源
12、不肯定）+无细菌学证据+拔管后退热。后两者称CRBSI,42,导管样本的细菌学培养，可以认为是诊断CRBSI的金标准。,43,对可拔除导管，为获取细菌学证据，推荐半定量方法或定量方法,半定量法（滚动平板法）：用于检测导管外表面细菌。（对插管1W者诊断价值大）. 结果判断：15cfu/导管有临床意义。如伴有局部和全身症状，可诊断为CRBSI。,定量法：检测导管的外表面和腔内的细菌。结果判断：100cfu/导管段 应用于导管可拔除的情况，尤其是插管时间长于1W者,44,不易拔管时推荐“成对”血培养,血样品：从CVC管采血和从周围静脉取血。 结果判断： （1）获得同一种病原菌（种类、抗菌谱） （2）
13、比较菌落数（CFU）：导管周围静脉5- 10倍以上 （3）比较阳性时间差：导管阳性时间周围静脉早2h均可诊断CRBSI。,45,美国CDC不推荐进行常规导管的细菌学培养，仅在怀疑CRBSI时进行。,46,（三 ）导管的护理,1 更换导管和置管位置 2 插管部位的敷料的更换 3 给药设备的更换 4 液体悬挂时间 5 冲管和封管,47,（三） 导管的护理,6 医务人员的教育和培训 7 手卫生和无菌技术 8 皮肤消毒剂的选择 9 预防性抗生素的使用 10 监测,48,1 更换导管和置管位置,49,2 插管部位敷料的更换,使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。如果病人出汗较多，或局部有出血
14、或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，根据每个病人的具体情况而定。,50,透明敷料和纱布敷料的比较,透明敷料导管的细菌定植率5.7 % 纱布类敷料导管的细菌定植率 4.6 %统计学无差异,51,透明敷料和纱布敷料的比较,纱布或封闭式敷料 易污染 无法观察与有效的触诊 48小时更换浪费人力和物力 纱垫无粘性增加外渗、导管移位和静脉炎机会。,52,透明敷料和纱布敷料的比较,透明敷料 不影响患者的沐浴和活动； 有利于持续观察穿刺部位； 7天更换一次敷料：节省时间和人力； 有粘性导管不易移位。,53,敷料的更换,更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位。 更换敷料时应戴无菌或干净手套。,54,3 给药设备的更换,置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率以 不超过72小时一次为原则。24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。连接导管的延长管认为是装置的一部分，当装置更换时一并更换。,55,4 液体悬挂时间,普通液体悬挂时间没有限制。含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕。若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕。血制品应于4小时输毕。,
