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1、ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗建议及病例讨论,1,心脏性猝死的预防,二级预防:对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防:对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,2,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗建议类 （二级预防）,非可逆原因引起的心室颤动或血液动力学不稳定的持续性VT导致心脏。有器质性心脏病和自发持续性VT患者，无论血液动力学是否稳定。原因不明的晕厥、电生理检查可诱发血液动力学不稳定的持续性VT或VF患者。,ICD作为SCD的一级预防推荐仅适用于正在接受最优化的药物治疗并且预期生存1年以上的患者,3,MI 40天以上，LVEF35%、NYHA II或 III级扩张型
2、心肌病（DCM）、LVEF35%、NYHA II或III级MI 40天以上，LVEF30%、左室功能不良的患者，NYHA I 级陈旧性MI，非持续性VT、LVEF1年的患者。,7,SCD一级预防的临床试验,SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心力衰竭患者心脏性猝死研究,与心衰高危患者有关的试验,美国心脏病学会 2004年3月8日Gust H. Bardy 西雅图心脏研究学院西雅图,华盛顿,8,SCD-HeFT背景,148个中心位于美国、加拿大和新西兰2521位患者入选 （1997-2004 ACC）,9,SCD-HeFT 入选
3、标准,心肌病（缺血性/非缺血性） NYHA II - III LVEF 3 月 足量的 ACE-I和-受体阻滞剂（如能耐受，在随机分组前至少服用1个月） 年龄 18岁,10,SCD-HeFT入选方案,入选标准,ICD n=829,平均随访40 个月,优化：B、ACE-I、利尿剂,Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42. SCD-HeFT Investigators
4、Meeting, August 2001, data from most recent follow-up,11,SCD-HeFT 试验终点,一级终点 随访2.5年后比较总死亡率 二级终点 死亡率缺血，非缺血，心功能II级，III级 特殊原因导致的死亡 心衰的发病率和死亡率 根据其他变量，如年龄、性别、EF值、心梗史、心梗时间、QRS波宽度的亚组分析，来检验治疗效果的一致性 生活质量 治疗成本和成本效益,12,SCD-HeFT结果,13,SCD-HeFT结论,NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘
5、酮作为主要预防药物，不增加生存率,14,2008年与2002年ICD治疗建议更新,加入了非缺血性心肌病植入ICD一级预防指征（依据来源于SCD-HeFT研究）。MADIT II研究的ICD植入指征(如缺血性心肌病、LVEF30%、NYHA I) 由IIa类推荐上升为I类。强调ICD作为SCD的一级预防推荐仅适用于正在接受最佳药物治疗并且功能状态良好的预期存活期1年的患者。,15,SCD一级预防的临床试验,MADIT-II,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II多中心ICD临床试验-II,
6、16,MADIT-II背景,71个美国医学中心 5个欧洲医学中心 1998年1月试验开始 2001年11月提前结束 1232位患者入选 试验目的：观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率,17,MADIT-II入选标准,急性心肌梗塞 4周LVEF 21岁,18,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II结果,Hazard Ratio=0.69(p= 0.016),31% Relative Reduction,N= 490,N= 742,2001年11月20日提前结束,（平均随访 23个月）,通过平均2年的随访，ICD治疗与常规
7、治疗比较总死亡率降低31,19,MADIT-II结论,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 30%）的总死亡率与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动 过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速,20,心肌梗死（心梗后1个月或CABG后3个月） 心力衰竭 晕厥史 室性心动过速,心脏骤停复苏史 遗传性、原发性心电生理异 Hypertrophic Cardiomyopathy Long QT Syndrome Brugada Syndrome 家族中有猝死病史,低EF是一个关键的指标,EF35%,心脏性猝死的高危因素评估,21,病例 1，男性、42岁，发作性心悸伴晕厥8月入院,1998年
8、12月5日饮2两白酒后出现心悸，持续半小时后黑朦、意识丧失，摔倒在地，56分钟恢复。1998年12月28日晨跑后感心悸，持续1小时，出现黑朦，随之意识丧失，摔倒在地，10分钟后意识逐渐恢复。当时急救中心心电图提示“室速”，给予利多卡因静点后室速终止。之后长期服用慢心律150mg q8h。1999年6月7日上3层楼感心悸伴黑朦，改用可达龙、索他洛尔治疗室速。1999-7-5 无明显诱因再次发作室速，住院给予利卡静点后恢复窦律，心电监护示：频发室早。同日14:50患者再次出现意识丧失，四肢强直，心电监护示：室颤，给予300J电击除颤后转复为窦律。患者既往无器质性心脏病。,22,检查 胸片和心脏超声
9、检查，均未见异常。 诊断：心律失常室速、室颤、心脏骤停,病例 1，男性、42岁，发作性心悸伴晕厥8月入院,23,病例 1，男性、42岁，发作性心悸伴晕厥8月入院,患者由于非一过性或可逆性原因引起 VF/VT所致心脏骤停，符合ICD植入 的I类适应证.,24,病例2， 男性、 64岁，以“发作性胸痛18年，阵发性心悸2年”入院,1985年夜间睡眠时突然胸痛，急诊当地医院诊断为“冠心病 急性广泛前壁心肌梗死”，当时未行介入及溶栓治疗。2003年3月无明显诱因出现心悸、胸闷，休息后不能缓解，就诊于当地医院，心电图为“室速”，给予利多卡因、可达龙静推无效。因室速持续2天不缓解，给予75J同步电复律成功
10、。为进一步诊治来院。,25,检查 胸片: 肺纹理重 心胸比0.55 超声: 左室71mm 左房34mm EF 35 左室扩大，节段性室壁运动异常，心尖部室壁瘤形成。PCI: LAD100%闭塞，LCX RCA散在斑块。心尖部室壁瘤形成 LVEF 22.4% 诊断冠心病 ，陈旧心梗（前壁），室壁瘤形成 ，心脏扩大 ，心律失常持续性室速 ，心功能II级,病例2， 男性、 64岁，以“发作性胸痛18年，阵发性心悸2年”入院,26,病例2， 男性、 64岁，以“发作性胸痛18年，阵发性心悸2年”入院,患者为器质性心脏病自发的持续性 室性心动过速，符合ICD植入I类适 应证.,27,病例3，男、41岁，
11、以“反复晕厥5月，阵发心悸1月”入院。,5月前开会时无诱因发作胸闷、憋气、休息不缓解，510分钟后意识丧失，摔倒在地，10分钟后清醒。3月前，胸闷、憋气症状再发，15分钟后再次晕倒、意识丧失，约1015分钟后恢复知觉，伴重度乏力。入院前1个月发作心悸、胸闷3次，最长3.5小时，最短30分钟。同时伴黑朦、恶心，无晕厥。发作时自测脉搏180200次/分。为进一步诊治来院。,28,检查 超声： 左房31mm，左室67mm，EF 31，心肌受累疾患，左室收缩功能减低。 胸片： 双肺纹理正常， 心胸比0.56 Holter：窦性心律、偶发房早、频发室早 电生理检查：右室流出道程序刺激时，诱发出两种不同形
12、态的VT，250次/分。心室刺激不能终止心动过速且VT频率进一步增快，伴有血压下降遂给予200J体外电复律转复窦律。 诊断：扩张性心肌病,病例3，男、41岁，以“反复晕厥5月，阵发心悸1月”入院。,29,病例3，男、41岁，以“反复晕厥5月，阵发心悸1月”入院。,患者有晕厥病史，EPS检查诱发出伴有血流动力学不稳定的VT，心室刺激不能中止，需要电复律才可终止，符合ICD植入I类适应证。,30,病例4，男性、52岁，以“发作性心慌8月余，加重1个月”入院,2003年8月21日开会时突然出现心悸、大汗，急诊入当地医院ECG示“室速”，给予“心律平”静推后好转。2003.11.20上述症状再发，在我
13、院急诊给予“可达龙”静点并口服。此后患者规则服用“可达龙”，但VT仍反复发作，多由紧张、情绪激动、劳累诱发。静脉用心律平或可达龙能终止。2004年6月28日心悸、胸闷症状再发并加剧，ECG示室速，室率150次/分，血压80-100/40-50mmHg，无头晕黑朦等其他不适。在当地医院给予可达龙、心律平等静脉用药室速仍不能终止，持续8小时后，给予100J电复律转为窦律。为进一步诊治入院。在住院期间，因情绪激动出现心悸，心电监测提示室速，室率146次/分，血压120/80mmHg 可达龙75mg iv未能转复，100J电复律成功。,31,检查 胸片： 双肺纹理正常 心胸比0.58 超声： 左房35
14、mm 左室68mm EF 39，左室收缩功能普遍减低。 诊断：扩张性心肌病,病例4，男性、52岁，以“发作性心慌8月余， 加重1个月”入院,32,病例4，男性、52岁，以“发作性心慌8月余，加重1个月”入院,患者为器质性心脏病伴有持续性室性 心动过速，符合ICD植入I类适应证.,33,病例5，患者男性，16岁，因“阵发心悸两年加重1月”入院。,患者于两年前始出现劳累后心悸不适，自数脉率达170bpm左右，伴头晕、胸闷，无晕厥，多持续30分钟左右自行终止。近1月上述症状发作次数明显增加，由一年12次发展为一月1次。心悸发作时心电图提示为“右室流出道室速”。既往体健。,34,检查 胸片： 双肺纹理正常 心胸比0.42 超声： 无异常 Holter：窦性心律 诊断：心律失常右室流出道室速,病例5，患者男性，16岁，因“阵发心悸两年加重 1月”入院。,35,病例5，患者男性，16岁，因“阵发心悸两年加重1月”入院。,患者为特发性右室流出道室速，可通过导管消融根治，为ICD植入III类适应证（非适应证）,36,病例6，男性，36岁，主因“活动后胸闷、气短10年，加重6月”入院,10余年前受凉后出现畏寒、发热，伴胸闷，诊断为“病毒性心肌炎”。此后患者反复发作活动后胸闷、气短症状，但无胸痛。6个月前感冒后上述症状加重伴心悸，前来医院就诊。,
